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阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者的术后ICU监护

放大字体  缩小字体 发布日期:2016-11-12  来源:本站原创  作者:宋西成 张庆泉,夏永宏,刘鲁沂 于鲁欣 王郜 姜秀良  浏览次数:246 分享到:
核心提示:作者:宋西成,张庆泉,夏永宏,刘鲁沂,于鲁欣,王郜,姜秀良作者单位:青岛大学医学院附属烟台毓璜顶医院 1. 耳鼻咽喉头颈外科
作者:宋西成,张庆泉,夏永宏,刘鲁沂,于鲁欣,王郜,姜秀良    作者单位:青岛大学医学院附属烟台毓璜顶医院 1. 耳鼻咽喉头颈外科睡眠呼吸中心; 2. ICU中心 ; 3. 麻醉科, 山东 烟台 264000 

【摘要】    目的 探讨阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)术后ICU监测的临床意义。方法 348例OSAHS患者,悬雍垂腭咽成形术(UPPP)199例,改良的舌骨悬吊+UPPP 109例,鼻部手术+UPPP 28例,三平面手术4例,颈外进路舌根舌体手术+UPPP 8例。术后全部转入ICU治疗,持续镇静,控制性低血压,监测各项生命体征。结果 所有患者ICU监护期间,镇静深度:Ramsay评分6分或SAS评分1分,清醒拔管后顺利转回普通病房。气管插管时间16~62h,平均19h;拔管后观察2h,一切平稳后转回病房。拔管时机:不吸氧SaO2 95%以上,舒张压70~80mmHg,收缩压120~130mmHg,咽部无新鲜出血,吞咽、咳嗽反射正常,意识完全清醒,交流能合作。19例出现咽腔少许渗血,对症、冷敷控制血压后自行消失;5例出现烦躁,血压升高而出血,持续镇静降低血压后控制;无1例重新行创面止血或进手术室止血。3例拔管后出现呼吸困难,紧急行气管切开,其中三平面手术1例,两平面手术2例。结论 OSAHS患者术后ICU监护,保留气管插管并延迟拔管,辅以镇静止痛药物,可明显增加术后安全性,减少出血及呼吸道梗阻等严重并发症的发生。

【关键词】  睡眠呼吸暂停 阻塞性 并发症 悬雍垂腭咽成形术

  3. Department of Anethesiology,  Yantai Yuhuangding Hospital of Qingdao University, Yantai 264000, Shandong, China)

  To study the clinical sense of postoperative ICU monitoring and nursing for patients with OSAHS. Methods  348 patients with OSAHS were included in the present study.  Of all patients, 199 underwent uvolopalatopharyngoplasty (UPPP), 109 underwent modified hyoid suspension in combination with UPPP, 28 underwent nasal surgery in combination with UPPP, 4 underwent 3planar operations and 8 underwent cervical pathway tongue root and body surgery. All patients were transferred to ICU wards right after the operations, and continuously sedated and subjected to controlled hypotension. All vital signs were monitored. Results  During the course of ICU monitoring, the Ramsay score was increased to 6 or the SAS score was 1. Patients were transferred back to general wards after analepsia and extubation. The time span of tracheal intubation varied from 16 to 62 hours, with an average of 19.3 hours. After being observed for 2 hours following extubation, patients would be transferred to general wards if no adverse events occurred. 19 patients suffered from mild pharyngeal bleeding and healed after expectant treatment and cold compress; 5 suffered from bleeding because of restlessness and had an elevated blood pressure, and were controlled after sedation and antihypertensive therapy; none had hemostasis or secondary hemostasis operations. 3 cases (1 had 3 planar surgeries and 2 had 2 planar surgeries) suffered a dyspnea after extubation and were subjected to emergency tracheotomies. Conclusions  OSAHS patients should be treated by postoperative ICU monitoring, retaining tracheal canulas and delayed extubation as well as 

  阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者的术后ICU监护Key words: Sleep apnea, obstructive; Complications; Uvulopalaryngoplasty    手术治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea and hyponoea syndrome,OSAHS)前要对患者进行综合性分析,对不同病例开展适合的手术,并做好围手术期处理。OSAHS患者由于长期慢性缺氧,全身各大系统机能下降,手术耐受性差,围手术期并发症发生率约为10%~20%[1],且与病情严重程度有关。关于围手术期研究的术前术中报道已有很多,但术后的监护尚不统一。2003年1月至2008年6月,我们共行OSAHS手术348例,所有患者术后送入ICU监护,大大提高了手术安全性,取得了满意监护效果,现报告如下。

  1  资料与方法

  1.1  一般资料  348例中男323 例,女25例,28~61岁,平均45岁。全部经过多导睡眠监测(polysomnography,PSG)确诊为OSAHS,呼吸暂停低通气指数(apnea hypopnea index,AHI) 15.3~129.4 次/h,平均(57.8±19.7) 次/h。按杭州会议标准[2],轻度12例,中度38例,重度298例。体重指数23.7~35.6kg/m2,平均(31.6±2.3)kg/m2。全部采用经口腔气管插管全身麻醉。

  1.2  手术方式  悬雍垂腭咽成形术(uvulopalaryngoplasty,UPPP)199例,改良的舌骨悬吊+UPPP109例,鼻部手术+UPPP28例,三平面手术4例,颈外进路舌根舌体手术+UPPP8例。

  1.3  重症监护室监护

  1.3.1  监护方式  ①全麻带管,患者清醒,不用呼吸机。早期我们采取这种方法镇静,手术结束后,麻醉逐渐苏醒,患者自主呼吸恢复,应用镇静药物,然后ICU监护。采用此种方式共56例;②全麻带管,应用呼吸机,逐渐清醒。后期我们全部采用此种方式镇静,共292例。手术结束后,呼吸机控制呼吸,持续应用镇静药物至少到次日,自主呼吸逐渐恢复,完全清醒后拔除气管插管。

  1.3.2  持续镇静时间  10~24h,特殊病例可适当延长。

  1.3.3  镇静药物  ①异丙酚(静安、得普力麻)200mg/支,镇静剂量:35~280mg/h(0.5~4.0mg·kg-1·h-1),持续泵入,依据镇静深度需要调节药物泵入剂量; ②咪唑安定(力月西)10mg/支,镇静剂量:2.8~14mg/h(0.04~0.20mg·kg-1·h-1),根据镇静需要调节药物泵入剂量。

  1.3.4  镇静深度  镇静采用Ramsay评分法(表1)[3]和Ricker镇静和躁动(SAS)评分法(表2)[4]。 镇静深度:Ramsay评分6分或SAS评分1分。 注:恶性刺激指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟

  1.3.5  控制血压  血压控制水平70~80mmHg至120~130mmHg。应用药物:①硝普钠(50mg/支),3mg/kg+生理盐水(NS)或1.5mg/kg+NS25mL泵入,起始剂量0.1~5.0μg·kg-1·min-1,最大剂量10μg·kg-1·min-1,70kg:0.42~21mg~42mg/h;②乌拉地尔(25mg/支),负荷量:25~50mg+20mL液体,缓慢静脉推注5~10min,效果不满意,5min后可重复一次。维持量:250mg+500mL(或加到50mL液体泵入)液体静滴,开始用量2mg/min,维持量5~40mg/h;③艾克洛尔(100mg/支),负荷量0.5mg·kg-1·min-1,静推1min,维持量0.05mg·kg-1·min-1开始,最大量可增至0.3mg·kg-1·min-1。70kg:210~1260mg/h。

  1.3.6  监测SaO2  控制在95%以上,不要将SaO2监测指套戴在监测血压的手指,以免测量血压时局部血循环间断受阻影响监测结果。如果发现SaO2下降而且持续不能上升,一定要查找原因,检查呼吸道是否通畅,同时行血气分析。另外,可同时监测呼气末CO2分压。

  1.3.7  心电监护  如发现心肌缺血或者心律失常如频发早搏、早搏成联律、房颤等,一定及时处理。

  1.3.8  监测呼吸道  及时吸除气管插管内分泌物,间断气管内滴药保持气道湿润防止结痂阻塞气道;气囊间断放气,防止气管压迫坏死或日后瘢痕或肉芽形成造成气管狭窄等严重并发症;及时吸除口鼻内分泌物,若多为新鲜血液应查找原因。

  1.3.9  监测伤口情况  主要监测伤口渗血或出血情况,少许渗血只需严密观察,持续不断地较多新鲜出血一定要查找原因,并控制血压。

  1.3.10  抗生素应用  常规应用抗生素预防感染,若合并舌体舌根或舌骨手术,可同时联合应用甲硝唑、替硝唑等预防厌氧菌感染的药物。

  1.3.11  对症及支持治疗  静脉补充能量及液体,可同时应用保护胃肠黏膜和预防应激性溃疡的药物。

  2  结  果

  所有患者ICU监护期间,镇静深度:Ramsay评分6分或SAS评分1分,清醒拔管后顺利转回普通病房。气管插管时间16~62h,平均19h;拔管前依据需要静脉推注地塞米松5~15mg,拔管后观察2h,一切平稳后转回病房。拔管时机:不吸氧SaO2 95%以上,舒张压70~80mmHg,收缩压120~130mmHg,咽部无新鲜出血,吞咽、咳嗽反射正常,意识完全清醒,交流能合作。出现咽腔少许渗血19例,对症、冷敷控制血压后自行消失;出现烦躁5例,血压升高而出血,持续镇静降低血压后控制;无1例重新行创面止血或进手术室止血。拔管后出现呼吸困难3例,紧急气管插管下行气管切开2例,插管不成功呼吸机氧气面罩吸氧辅助下紧急行气管切开1例,其中三平面手术1例,两平面2例,气管切开病情稳定后转回普通病房。

  3  讨  论

  OSAHS患者术后的生命体征监测和护理至关重要[5]。由于长期缺氧其病理生理变化主要表现为阻塞性通气不足以及由此导致的一系列变化。正常生理状态下,二氧化碳分压(PaCO2)调节呼吸中枢正常兴奋性,控制呼吸运动,血液中CO2浓度升高,对呼吸的效应在1min左右即达高峰,但如血液中CO2浓度长期维持在较高水平,则于2~3d后其效应会逐渐下降,最终仅为初期效应的1/81/5。OSAHS患者因为总肺泡通气量不足,会使肺泡气氧分压(PO2)下降和PaCO2升高,流经肺泡毛细血管的血液不能进行充分的氧交换,导致血液中长时间的PO2下降和PaCO2升高。OSAHS患者对中枢化学感受器对PaCO2的适应性随时间而增强,故PaCO2的刺激效应逐渐减弱,此时缺氧就成为加强呼吸的主要刺激,但缺氧对呼吸中枢的直接作用表现轻微的抑制效应,这种抑制作用随着缺氧程度的加深而逐渐加强,最终甚至导致呼吸衰竭。UPPP手术特别是合并舌骨舌根舌体手术者,术后短期内由于术区肿胀可加重呼吸道的阻塞,加之术后疼痛、烦躁等使氧耗量增加,这容易诱发呼吸困难,出现低氧血症,而不适合的高浓度给氧和镇静则会进一步抑制呼吸中枢,导致呼吸停止。掌握适时的时机和恰当的处理需要在ICU监护下才能准确地进行,同时ICU可以给出最全面的监护和最有效的治疗。

  对OSAHS患者术后ICU监测的两个关键即是镇静和血压。

  多数重症OSAHS 患者术后保留气管插管,但患者往往对气管插管难以耐受,加之语言交流障碍、环境陌生、创面疼痛刺激等原因产生焦虑、恐惧、躁动、对治疗不合作。因此,术后使用镇静剂是必要的,镇静剂具有解除焦虑紧张、催眠及遗忘效应,可提高患者对刺激的耐受性,减轻痛苦,减少躁动,减少患者的应激反应,有利于治疗和监测的顺利进行[6]。 镇静药物的选择:我们常用的为异丙酚和咪唑安定。异丙酚为目前较被公认的首选镇静药 ,具有起效快、诱导平稳、作用时间短等特点,其有一定的镇静作用,而镇痛作用甚微。静脉注射30s意识消失,维持2~6min,苏醒快而完全,停药后5~10min即能清醒并作应答,无兴奋现象,不影响患者的时空定向力。长时间镇静后无明显蓄积作用,特别适用于需要快速清醒的患者,不影响对危重患者意识的观察,还具有独特的抗呕吐、降低颅内压作用。不良反应是可引起一过性的血压降低和呼吸抑制,并有局部注射疼痛,需从大静脉给药[7]。咪唑安定作为短效镇静药,半衰期1~4h,代谢产物具有活性,其镇静强度为安定1.5~2倍,起效快,维持时间短。在ICU中,咪唑安定具有通过适当调节剂量可达相应镇静水平优点,有研究[8]报道,咪唑安定持续静滴>24h时,可以维持有效的镇静作用。咪唑安定起效快、停药后患者恢复也较迅速,有良好的顺行性遗忘效果,增加了患者对气管插管期间的耐受性和合作程度。尽管OSAHS 患者对镇静剂敏感,但在保留气管插管条件下,咪唑安定静脉维持剂量既可以保持患者自主呼吸,又避免镇静剂冲击导致的呼吸抑制和通气下降,还可使平均动脉压明显降低,循环稳定[9]。

  OSAHS 术后血压的监测和控制也是非常重要的一环。夜间频繁呼吸暂停引起低氧血症和高碳酸血症,刺激周围和中枢化学感受器,压力反射增加,并使压力感受器阈值重新上调;刺激交感神经和内分泌器官释放儿茶酚胺,使血管平滑肌发生重构和肥厚,加之睡眠结构的破坏导致的非特异性紧张作用,最终发展为高血压[10]。而且术后疼痛刺激也可使儿茶酚胺释放增加,血管收缩。因此,术后应加强补液,维持有效循环血量,充分镇痛,维护循环稳定。同时要持续监测血压变化并做出及时处理。我们常用乌拉地尔、艾司洛尔和硝普钠控制血压。乌拉地尔可迅速降低血压,具有中枢和外周双重降压作用,对高血压控制效果显著,而对正常血压者没有效果,降压作用缓和,不易引起急剧的低血压,对颅内压没有影响[11],可作为控制出血时降压的首选药物。艾司洛尔起效快,作用时间短,消除半衰期限仅9分钟。因此,它非常适合全麻拔管时的需要,又不致于影响患者术后的心功能。艾司洛尔复合乌拉地尔应用可以有效预防全麻患者拔管时产生的循环波动,提高医疗安全性。硝普钠是临床最常用的控制性降压药物,该药作用迅速、短暂、易于调节,适用于缓解气管插管引起的短暂血流动力学改变,是一种较理想的预防高血压气管插管心血管应激反应的药物。

  拔管指征与拔管时机的选择是OSAHS患者术后ICU监测最重要的一个环节。由于长期血氧饱和度低,呼吸中枢敏感性差,术后麻醉药物未完全代谢以及高浓度氧麻醉作用,敏感性会进一步降低;舌体、舌根巨大者,由于术中压舌板压迫以及肌松药尚未完全代谢,舌根后坠造成气道阻塞。所以,一旦拔管时机选择不好可能就会出现致命的后果,本组3例因拔管后呼吸困难而行气管切开即是拔管指征掌握不当所致。所以,我们建议两平面手术的患者可适当延长带管时间,3平面者最好术前做预防性气管切开。拔管指征:不吸氧SaO2 95%以上,舒张压70~80mmHg,收缩压120~130mmHg,咽部无新鲜出血,吞咽、咳嗽反射正常,意识完全清醒,交流能合作。拔管时机的选择:ICU分管医师必须亲自床边查看患者情况,达到拔管指征后,邀请麻醉科医师到场,同时瞩护士清理吸尽口腔及气管内分泌物,然后重新插入吸痰管,伸出气管插管外等待,抽尽气囊气体后吸尽气囊上积蓄流下的痰液。完成上述操作后,由ICU医师拔管。拔管前如果患者血压过高,可临时静推一次快效降压药,控制血压到要求水平,同时依据要求静脉推注5~15mg地塞米松,拔除气管插管,观察5~10min,无异常情况麻醉师可返回。需要手术医师共同参入拔管或决定延迟拔管的诸多情况:术前插管困难、不顺利,疑有喉头水肿者;手术过程不顺利、手术时间过长者;患者年龄较大,手术存在心、肺、脑等基础疾病;拔管时心率、血压等指标不稳定者;下颌、上颈部外观有异常者;口腔内或气管内吸出血性渗出物较多者。

  另外,OSAHS患者心律失常的发生率较高,应做好严密心电监护。同时还应做好伤口及气道等各方面的观察和处理。总之,ICU监护可明显增加OSAHS术后安全性,减少出血及呼吸道梗阻等严重并发症的发生。

【参考文献】
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[2] 中华医学会耳鼻咽喉科学分会,中华耳鼻咽喉科杂志编委会.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊断依据和疗效评定标准暨悬雍垂腭咽成形术适应证(杭州)[S ].中华耳鼻咽喉科杂志.2002,37:403404.

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[6] 侯静,许媛,何伟. 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征术后ICU治疗[J]. 中国耳鼻咽喉头颈外科,2004,11(6):377388.

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[8] Young C, Knudsen N, Hilton A, et al. Sedation in the intensive care unit[J]. Crit Care Med, 2000, 28(3):854.

[9] 侯静,葛庆岗,何伟,等. 咪唑安定对重度OSAS术后带气管插管患者的镇静研究[J]. 耳鼻咽喉-头颈外科.2002,9:286288.

[10] Narkiewicz K, van de Borne P J, Pesek C A, et al. Selective potentiation of peripheral chemoreflex sensitivity in obstructive sleep apnea[J]. Circulation, 1999, 99:11831189.

[11] 盛卓人. 控制性降压的前景[J].中华麻醉学杂志.1996,16:435.

 
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