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颞下颌关节盘前移位和穿孔的关节内窥镜研究

放大字体  缩小字体 发布日期:2016-11-08  来源:本站原创  作者:龙星 李金荣 汪传铎 何三纲  浏览次数:94 分享到:
核心提示:作者:龙星 李金荣 汪传铎 何三纲单位:武汉市(430079)湖北医科大学口腔医学院  关键词:颞下颌关节;颞下颌关节盘前移位;
       作者:龙星 李金荣 汪传铎 何三纲

单位:武汉市(430079)湖北医科大学口腔医学院

  关键词: 颞下颌关节;颞下颌关节盘前移位;关节盘穿孔;关节内窥

  摘要 目的:探讨颞下颌关节内窥镜下颞下颌关节盘移位和关节盘穿孔的病理改变特征。方法:76例84侧临床诊断为颞下颌关节盘前移位以及关节盘穿孔的病例进行颞下颌关节内窥镜检查。结果:可复性关节盘前移位的病例出现滑膜炎,关节腔内有絮状物,关节结节表面有纤维形成。不可复性关节结节表面纤维形成,关节软骨软化,软骨剥脱,同时伴有纤维粘连。关节盘穿孔大多数位于双板区与后带。关节盘穿孔出现滑膜增生,关节窝及关节结节表面纤维形成,软骨剥脱甚至骨质暴露。结论:关节内窥镜检查可诊断关节盘前移位与关节盘穿孔,并能发现病理性改变,如滑膜炎,滑膜增生,纤维变性,软骨软化,关节内粘连等。在不可复性盘前移位病例中发现关节退行性改变,关节盘穿孔为严重的骨关节病。

  镜检查 病理性改变

  中图分类号 R782.6

The arthroscopic study in the patients with disc

  displacement and perforation of TMJ.

Long Xing, Li Jinrong, Wang Chuanduo, et al.

  School of Stomatology, Hubei Medical University, Wuhan. 430079

   Abstract Objective:To evaluate the pathologic changes in the patients of anterior disc displacement (ADD) and perforation of temporomandibular joint (TMJ).MethodsArthroscopic examination was performed in 76 patients (84 joints) with anterior disc displacement and perforation of temporomandibular joint.Results: Arthroscopic examination showed that there were synovitis, debris and fibrillation in the joints of ADD with reduction; synovitis, synovial hyperplasia, debris, fibrillation, chondromalacia,fibrocartilage rupture and adhision in the joints of ADD without reduction. Most perforated cases were located in the bilaminar and post band of disc and there were synovial hyperplasia, fibrillation, fibrocartilage rupture,and bone exposure.Conclusions:Arthroscopic examination is useful in diagnosing the anterior disc displacement and perforation of temporomandibular joint and in finding the pathologic changes including synovitis,synovial hyperplasia,fibrillation, chondromalacia and adhision. There were degenerative changes in the joints of ADD without reduction and osteoarthrosis th the joints of perforation.

   Key words temporomandibular joint anterior disc displacement perforation arthroscopic examination pathologic change

  近年来,随着影像学的发展,关节造影,CT以及MRI在颞下颌关节疾病中的应用,使颞下颌关节盘移位和穿孔的诊断有了很大的进步。而颞下颌关节内窥镜的开发与应用,比前者更具有直观性、定位准确性以及对微细结构改变诊断能力大大提高。本文对颞下颌关节盘前移位与穿孔的患者进行了关节内窥镜检查,探讨关节内窥镜下的病理改变特征。

  材料与方法

  一、病例来源

  湖北医科大学口腔医学院颞下颌关节专科门诊就诊的76例颞下颌关节病患者。经临床,X线以及关节造影诊断为颞下颌关节盘前移位以及关节盘穿孔。以上病例均进行颞下颌关节内窥镜检查。

  二、临床检查

  76例颞下颌关节病患者中,男性21例,女性55例,年龄17~60岁,平均年龄37.6岁。可复性关节盘前移位8侧,不可复性关节盘前移位36侧,关节盘穿孔40侧,其中有8例为双侧,共计84侧。所有患者均存在不同程度的关节疼痛以及下颌功能障碍。

  三、关节内窥镜检查

  关节内窥镜设备: Karl Storz 内窥镜系统 (西德产) , 包括 Hopdin 氏0°角前直视镜和30°广角前斜视镜 ,直径为1.9mm。外套管以及锐性和钝性穿刺针。冷光源、照像与录像系统等。检查方法:84侧关节上腔进行了检查。患者平卧,头偏向被检查的对侧,局部麻醉或经鼻腔插管全身麻醉。耳前区消毒铺巾。用5号针头经耳屏前1cm刺入关节上腔,注入局麻药(2%procaine)或生理盐水2~3ml,使关节腔扩张。在穿刺点处作2mm长的纵形切口,将带有外套管的穿刺针插入关节上腔。在穿刺点前0.5cm处插入21号针头,建立引流。按解剖部位从后向前,由内到外分区检查关节上腔内表面结构,并进行动态观察[1]

  结 果

  一、正常关节上腔结构

  以关节结节嵴顶为界分前间腔与后间腔。后间腔用大关节镜易观察,前间腔小器械不易伸入。后间腔内可见,双板区,关节盘后带、关节窝以及关节结节后斜面。闭口位时双板区斜向后上,表面滑膜有散在的毛细血管与冠状面平行排列。滑膜与关节盘后带的边缘以及关节窝相移行。关节盘后带呈球状突起,表面是白色、无血管光滑的致密组织,后带与双板区之间有“U”字形皱折。关节窝表面呈黄白色光滑的纤维软骨组织,开口位时关节盘后带与关结节后斜面相以。后间腔内侧可见内侧囊韧带。前间腔包括关节结节前斜面,表面覆盖滑膜组织向前上斜行的颞前附着,关节盘前带以及位于关节结节嵴顶下方的中间带。

  二、可复性关节盘前移位

  闭口位时,后间腔可见到部分关节后带,呈斜向上前方的弧形。双板区表面的滑膜由淡红色转变为红色,血管扩张弯曲。根据Israel[2]滑膜炎的分类:Ⅰ.轻度:滑膜微红,血管增多;Ⅱ.中度:滑膜发红,血管明显增多;Ⅲ.重度:滑膜显著发红、血管明显增多、增粗;Ⅳ.广泛重度滑膜炎或滑膜增生。8侧可复性关节盘前移位的病例中,2侧为中度滑膜炎,6侧为重度滑膜炎。关节腔内有絮状物,关节结节表面有纤维形成(2/8)。

  三、不可复性关节盘前移位

  开闭口位,后间腔均不能见到正常的关节结构,盘皱折消失,后部腔狭窄。36侧不可复性关节盘前移位病例中,有中度骨膜炎8侧,重度滑膜炎9侧,滑膜增生19侧。关节腔内絮状物(1/36),软骨剥脱(2/36),同时伴有纤维粘连(11/36)。

  四、关节盘穿孔

  穿孔部位、大多数位于双板区与后带(36/40)。根据穿孔的范围分大,小两种穿孔。大穿孔是从关节上腔可见到髁状突,小穿孔则不能见到髁状突,本文中大穿孔29侧,小穿孔11侧。穿孔形态各异,按穿孔边缘的形态分为光滑与粗糙两类。粗糙为31侧,光滑为9侧。所有关节盘穿孔病例,滑膜无明显发红,血管多呈点片状,数量明显比关节盘前移位少。关节窝及关节结节表纤维形成(17/40),变形或凹陷(3/40),软骨剥脱甚至骨质暴露(10/40)。关节腔内絮状物明显增多。有1侧关节腔内出现“关节鼠”即滑膜软骨化生。

  讨 论

  颞下颌关节内窥镜能直接观察关节囊内的病理变化,在诊断关节内粘连,盘穿孔,关节窝与关节结节早期退行性改变方面优于关节造影和磁共振[3]

  对关节盘前移位的诊断根据“Roofing”即闭口位时关节盘覆盖在髁状突上的多少来定,正常覆盖率应为100%,当关节盘前移位时,双板区或关节囊可插入到关节窝与髁状突之间,此时覆盖率减小,覆盖率越小,说明关节盘前移位越明显[4]。本文8侧可复性盘前移位在后间腔可见部分关节盘,而36侧不可复性盘前移位在后间腔几乎见不到正常的关节盘。随着关节盘前移位,盘后组织(即双板区)出现相应的改变,到晚期阶段,盘后组织出现增生,双板区的上板向前移行。在本文的不可复性盘前移位病例中,出现了双板区滑膜增生,后间腔狭窄,此时假性关节盘代替了正常关节盘的位置。

  关节盘前移位可导致滑膜组织充血,炎性纤维渗出取代了关节表面正常覆盖的一层透明质酸,结果发生急性滑膜炎症[5]。由于炎性纤维渗出物的存在,关节表面的润滑能力下降,使关节盘移位更为明显,并且发生纤维粘连。滑膜炎的持续发展是出现纤维粘连的主要原因,而纤维粘连是影响关节盘运动的重要病理生理因素。仅用关节造影不能诊断纤维粘连,只有结合关节内窥镜才能得到正确的诊断。在关节盘前移位的早期,即可复性盘前移位时,滑膜炎症是属于急性炎症。如本文中可复性盘前移位血管减少而以滑膜增生为主[6]。不可复性盘前移位,由于盘后组织长时间超负荷,早期产生的滑膜充血水肿以及挫伤,逐渐转变为纤维瘢痕并且有原纤维形成。关节腔内絮状物增多,滑膜增生,受挤压的血管进入盘后组织的深层,或毛细血管破裂出血,关节内窥镜下见血管呈点片状,本文不可复性盘前移位大多有以上改变。

  随着关节盘前移位的持续发展,关节结节以及关节窝表面受损,刺激未分化间充质细胞分化为成纤维细胞与纤维细胞,并逐渐转变成纤维瘢痕,所以出现不同程度的纤维变性[7]。本文中不可复性盘前移位的关节结节和关节窝出现纤维变性,并与盘后组织表面的纤维及渗出物一起形成纤维粘连。

  关节内窥镜在关节盘穿孔的诊断中 , 有很重要的作用。关节盘穿孔与盘移位有明显的关系,本文大多数病例,穿孔位于双板区与后带交界处,说明是关节盘前移或髁状突后移使双板区超负荷所致。穿孔的大小不同,形态各异,Bronstein[9]认为穿孔边缘光滑,呈圆形,髁状突表面纤维软骨无异常,表示关节处于修复阶段。而穿孔边缘粗糙,磨损,有原纤维形成并伴有髁状突或关节结节软骨的破坏,表示关节组织未修复。本文大多数病例关节盘穿孔的边缘不整齐而且关节结节以及关节窝、髁状突伴有不同程度的纤维形成, 软骨软化, 甚至软骨剥脱, 说明有症状的关节盘穿孔,关节软骨组织未修复。

  关节盘穿孔病例的滑膜组织以增生为主,血管数目减少,说明纤维变性更严重。有学者通过关节镜病理检查发现滑膜炎严重程度与临床检查、组织病理检查结果一致[10]。也有研究发现,用关节镜检查发现滑膜有病理性改变如滑膜炎、滑膜充血和滑膜增生,但滑膜组织的病检并未取得一致的结果[11]

  关节内窥镜能早期诊断关节窝与关节结节的退行性改变的优越性,在本文中得到证实。在不可复性盘前移位的36侧病例中有17侧出现了关节结节,关节窝的纤维 变性,个别病例还出现了软骨软化,软骨凹陷甚至软骨剥脱。40侧关节盘穿孔的病例大多伴有关节窝、关节结节以及髁状突的纤维变性,软骨凹陷,软骨剥脱甚至骨质暴露。这些属严重的关节退行性改变。软骨软化是骨关节病的早期表现,X线检查时无异常发现,通过关节镜检查并结合关节滑液中硫酸角质素含量的检测,对骨关节病的早期诊断有重要意义。

  目前对关节镜诊断滑膜炎,关节盘穿孔等虽有一定的疑虑,本文结果表明,关节内窥镜检查可诊断关节盘前移位与盘穿孔,并能发现许多用常规影像学检查观察不到的病理性改变,如滑膜炎、滑膜充血,滑膜增生,纤维变性,软骨软化,关节内粘连等。在不可复性盘前移位与关节盘穿孔的病例中都可发现关节退行性改变,关节盘穿孔为严重的骨关节病。

 
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