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正畸治疗和颞下颌关节紊乱

放大字体  缩小字体 发布日期:2016-11-08  来源:本站原创  作者:段小红 朱燕梅  浏览次数:67 分享到:
核心提示:作者:段小红 朱燕梅单位:段小红 (西安市(710032)第四军医大学口腔医学院);朱燕梅(北京市展览路医院)  正畸治疗和颞下颌关
       作者:段小红 朱燕梅

单位:段小红 (西安市(710032)第四军医大学口腔医学院);朱燕梅(北京市展览路医院)

  正畸治疗和颞下颌关节紊乱(Temporomand-ibular Disorders, TMD)是目前许多正畸医生和其他口腔医生关心的问题,但在80年代中期以前,临床医生只是粗略地对颞下颌关节(Temporomandibular Joint, TMJ)进行检查,关于正畸治疗和TMD的文章和书籍也不多,只是到了近十几年,特别是随着正畸治疗和TMD的诉讼案例数的增多,有关的研究资料才增多[1]。1987年后半年,美国正畸协会针对正畸治疗和TMD实施了一个研究计划,并给来自国内外不同团体和个人的9项研究计划以资助,其研究结果于1991年美国正畸协会年会上向各方报告[2]。我国90年代后的个别正畸专业书有关章节对该问题进行了论述[3,4]

  本文主要针对正畸治疗是否是引起TMD的危险因素这一主题,回顾有关文献,汲取有用的信息和资料,以便临床工作的顺利进行。

  一、正畸治疗和TMD的症状和体征的关系(见表1)

表1 正畸治疗对TMD的症状和体征的影响*

作者 研究对象 正畸方法 流行病学方法 结果和结论
Sadowsky,Begole[7](1980) 治疗组75名

 

  错未治疗组75名

固定矫治 横断面研究 两组TMD的症状和体征无明显差别;

 

  治疗组TMD的症状和体征较少

Janson,Hansurd[8]

 

  (1981)

治疗组60名

 

  错未治疗组30名

固定矫治 回顾性研究 治疗严重的错不会引起TMD
Larrson,

 

  Ronnerman[9]

  (1981)

23例(10年前青春发育期时正畸治疗过)

 

  无对照

固定矫治18人

 

  功能矫治5人

回顾性研究 合理的正畸治疗不会引起TMD
Sadowsky,

 

  Polson[10](1984)

治疗组207名

 

  错未治疗组214名

固定矫治 横断面研究 青春发育期的正畸治疗不会引起TMD
Pancherz[11](1985) 22例 Herbst 前后对照 正畸治疗不会引起TMD
Lieberman, et al[12](1985) 369 非特异性 回顾性研究 正畸治疗不会引起TMD
Dibbets, van

 

  del Weele (1987)

治疗组135人 功能矫治63人

 

  固定矫治75人

前瞻研究

 

  (随访10年)

正畸治疗不会引起TMD
Dahl, et al

 

  (1988)

治疗组51名

 

  未治疗组47名

固定矫治

 

  功能矫治

回顾性研究 两组的TMD症状(弹响、肌 疲劳、下颌偏斜等)无差别
Loft, et al

 

  (1989)

治疗组219名

 

  无对照

非特异性 回顾性研究 接受过正畸治疗的女性的面部疼痛较对照组多
Smith,

 

  Freer (1989)

治疗组87名

 

  未治疗组27名

固定矫治 回顾性研究 正畸治疗和TMD的产生无关
Nielson, et al

 

  (1990)

治疗组295名

 

  未治疗组388名

固定矫治

 

  功能矫治

回顾性研究 不恰当的正畸治疗有一定的危险,TMD的产生和治疗方法的不同无关
Egermark, et al

 

  (1990)

治疗组35名

 

  未治疗组203名

固定矫治

 

  功能矫治

前瞻研究

 

  (随访4~5年)

两组的TMD临床症状无差别
Dibbets, van

 

  del Weele

  (1991)

治疗组111名 固定矫治(Begg) 44%

 

  活动矫治(功能性)39%

  颏兜17%

前瞻研究

 

  (随访15年)

固定矫治组较功能矫治组TMD客观体征较多,10年后随访无差别
Kundlinger, et al

 

  (1991)

治疗组29名

 

  未治疗组29名

固定矫治 回顾性研究 治疗组和未治疗组TMD症状无明显差别
Hirata, et al

 

  (1992)

治疗组102名

 

  未治疗组42名

固定矫治 前瞻研究

 

  (随访1年,2年)

治疗组和未治疗组TMD症状无明显差别
Rendell, et al

 

  (1992)

治疗组462名,其中11人治疗前有TMD症状 固定矫治 前瞻研究

 

  (随访18月)

451人在随访中无TMD症状产生
Egermark,Thilander(1992) 治疗组和未治疗组共402名分为7岁、11岁、15岁 固定矫治

 

  功能矫治

前瞻研究

 

  (随访10年)

治疗组发生TMD的几率较低正畸治疗改善TMD
Wadhwa, et al

 

  (1993)

治疗组41名

 

  错未治疗组31名

  正常组30名

固定矫治 横断面研究 正常组无TMD的最多

 

  既往史和临床紊乱指数在各组无差别

  临床症状在错未治疗组和正常合组有差别

Olsson,Lindqvist

 

  (1995)

治疗组245名 固定矫治 前后对照 正畸治疗可以阻止甚至治愈TMD

  *参考Reynder[5], Sadowsky[6], McNamara[1]等人的文献

  表1 列举了近10余年的有关文献,这些研究多是对参加正畸治疗的研究对象与不同的对照组相比,或是进行治疗前后的比较,观察内容基本为TMD相关的症状和体征,如弹响、开闭口轨迹异常,咀嚼肌和关节区的触压痛等,为便于和其他研究结果比较,很多作者采用了Helkimo指数来分析TMD的临床体征。在这些研究中,被引用较多的是 Sadowsky和其合作者的系列文章。

  1980年,作为美国国家牙科研究院关于正畸治疗和TMD的研究项目之一,Sadowsky和BeGole[7]对75名成年人(曾在青春发育期接受过正畸治疗)和75名错未治疗组进行调查,结果发现,两组TMD的症状和体征无明显差别,并且治疗组TMD的发病率较对照组有一个低的趋势。1984年,Sadowsky和Polson[10]分别在Illinois和Eastman两地进行独立的研究,在Illinois有96位在青春发育期接受过正畸治疗的成年人作为治疗组,103名错未治疗者为对照;在Eastman治疗组和对照组各为111人。两地研究结果综合显示青春发育期接受正畸治疗一般不会增加或减少患者日后罹患TMD的危险性。1991年,Sadowsky等还对拔牙和不拔牙治疗对TMJ的影响做了纵向研究。

  Egermark等(1990)对7岁、11岁和15岁3组共238人进行纵向研究,其中35人接受过正畸治疗,在随访的4~5年中,15岁年龄组约有20%的观察对象有TMD的临床体征,但治疗组和未治疗组TMD的症状和体征无明显差别。1992年,Egermark等将观察例数扩增为402人,随访10年,研究结果显示15岁组正畸治疗组和未治疗组存在微小差别。

  Dibbets和van der Weele在新西兰长达15年的纵向研究中,把参加正畸治疗的111人(平均12.5岁)纳入研究范围,其中39%用活动矫治器,44%用固定矫治器,另外17%采用颏兜治疗。研究对象未拔牙者占34%,拔除4颗前磨牙者为29%,拔除其它牙齿者占37%。随访至4年时,有主观症状的从20%增加到62%,客观检测出的弹响(clicking或crepitation)从23%增至36%,随后逐渐稳定下来。X线显示髁突在随访的前4年中有轻度改变,随后有25%趋于稳定。作者认为随访第1年中3种治疗方法在结果上存在的统计学差异应归于年龄因素,10年后年龄因素的影响消失。随访15年时,拔除前磨牙组的主观弹响多于其他组,且该组弹响发生的频率、主客观性、甚至在治疗前均高于其他组。作者认为,与拔牙治疗本身相比生长方式可能更是造成治疗后TMD的主要原因。

  此外,Janson和Hansurd[8]、Larsson和Ronnerman[9]以及Dahl等人的研究都是质量较好和引用较多的文献。

  二、拔牙治疗和TMD的关系

  如上述的Dibbets等的研究,一些学者对拔牙治疗和TMD的联系也做了许多的临床研究(见表2)。焦点之一就是担心在前磨牙拔除后,由于前牙内收过度,造成下颌后移,以至髁突后移位,从而造成不利的影响。  Janson和Hansurd[8]对在青春发育期做过正畸治疗并已停止戴用保持器平均5年的60例Ⅱ类1分类错合患者进行纵向调查,其中30人为拔牙治疗,30人为不拔牙治疗,先用头帽和activator治疗,然后用固定矫治技术治疗;另设30例未治疗者为对照。结果显示,不拔牙组Helkimo指数增加的较少,作者认为早期采用不拔牙治疗有利于改善功能紊乱。Sadowsky等(1991)研究发现,拔牙组和不拔牙组治疗后弹响的发生率均降低,并认为弹响的发生与拔牙与否无关。

  三、正畸治疗对髁突位置的影响

  关于正畸治疗特别是功能矫治器对髁突生长影响的组织学方面的研究多不胜举。那么,伴随着正畸治疗过程中牙齿的移动以及上下颌骨相对位置的改变,髁突位置是否变化并且是否会成为导致TMD的原因之一呢?事实上,髁突的位置存在很多变异,后移的髁突不一定伴随关节盘的前移位。但仍有为数不多的研究涉及了该问题(表3),一些研究认为,正畸治疗后髁突的位置有一定的改变,但不一定会导致TMD。由于部分研究存在方法学问题,缺乏一定的说服力,所以还需要进一步的研究。

表2 拔牙和非拔牙正畸治疗对TMD的影响

作者 研究对象 正畸方法 流行病学方法 结果和结论
Janson, Hasurd[8](1981) 拔牙组30人

 

  不拔牙组30人

  错未治疗组30人

固定矫治头帽,activator+固定矫治 前瞻研究

 

  (随访5年)

早期不拔牙治疗有益于功能紊乱的改善
Rinchuse, Sassouni

 

  (1982)

拔牙组24人

 

  不拔牙组25人

  错未治疗组25人

固定矫治

 

  Edgewise

回顾性研究 治疗组和未治疗组的非功能侧接触无差别
Sadowsky,et al

 

  (1991)

拔牙组87人

 

  不拔牙组68人

固定矫治 前后对照 治疗后弹响发生率下降

 

  拔牙与否不会有增加TMD的危险

Dibbets, van del Weele (1991) 治疗组111名 (拔除前磨牙32人,拔除其它牙41人,不拔牙37人) 固定矫治

 

  功能矫治

前瞻研究(随访15年) 拔牙和TMD症状和体征的产生可能无关,主要是生长方式的影响
Kundlinger, et al (1991) 拔牙组29人

 

  不拔牙或未正畸者68人

固定矫治 回顾性研究 两组在肌电、髁突位置等方面无差别
Kremenak,et al (1992) 拔除4个前磨牙25人

 

  拔除2个上颌前磨牙25人;不拔牙组68人

固定矫治 前后对照 组间Helkimo指数无差别

 

  不拔牙组和拔除4个前磨牙组治疗后Helkimo指数得到改善

Artun, et al

 

  (1992)

拔牙组29人

 

  不拔牙组34人

头帽+弹力带口外,颌间牵引 回顾性研究 拔牙组髁突偏后者较多,不拔牙组偏前的较多;髁突后位不是拔牙治疗的结果
O'Reilly, et al

 

  (1993)

拔牙组60人

 

  不拔牙组60人

固定矫治

 

  颌间牵引

纵向研究 TMD的症状和体征组间无差别
Luppanapornlarp,

 

  et al (1993)

拔牙组33人

 

  不拔牙组29人

固定矫治 回顾性研究 TMD的症状和体征在组间无差别
Stagger

 

  (1994)

拔牙组45人

 

  不拔牙组38人

固定矫治 前后对照 治疗后两组的垂直距离均增加,无显著差别

表3 正畸治疗对髁突的影响

作者 研究对象 正畸方法 流行病学方法 结果和结论
Gianelly, et al

 

  (1988)

30例完成治疗(拔除4

 

  个前磨牙)

  37例治疗前

断层 固定矫治

 

  Edgwise23人

  Begg7人

两组髁突位置基本居中,无明显差异,但变异较大
Luecke, et al

 

  (1992)

42例(拔除4个前磨牙)

 

  治疗前后对比

头影测量 固定矫治

 

  Edgwise

70%下颌向前,下颌支轻度开口向旋转,其余样本髁突远中移动
Artun, et al

 

  (1992)

拔牙组29人

 

  不拔牙组34人

断层 固定矫治

 

  +弹力牵引

两组髁突位置存在差别,但无治疗前的资料
Luppanapornlarp

 

  et al (1993)

拔牙组33人

 

  不拔牙组29人

头影测量 固定矫治 拔牙组下颌近中移动较不拔牙组更明显
Mimura, Deguchi

 

  (1996)

治疗组(轻度骨性Ⅲ类

 

  错19人)

  功能性前牙反16人

头影测量 颏兜 治疗组髁突颈部较对照组细

 

  颏兜治疗后髁突向前弯曲,关节窝加深加大

  下颌生长方向改变,下颌支向后旋转

  四、不同矫治技术的影响

  从表1和表2可看出,许多作者也很关注不同矫治技术和TMD的关系,如Dibbets、Janson、Pancherz等等,多数人认为矫治技术的类型与TMD的发生无明显关系。

  五、总结

  1997年McNamara在提交给美国国家健康研究所关于TMD治疗技术评估会议一文中,指出:1)健康个体也可产生TMD的症状和体征;2)TMD的症状和体征随年龄(直到绝经期)有增长的趋势,尤其是在青春发育期,因此,正畸治疗期间产生的TMD不能归于治疗本身;3)一般来讲,青春发育期的正畸治疗不会增加或减少日后产生TMD的机率;4)作为正畸治疗的一部分,拔牙治疗不会有增加TMD的危险;5)正畸治疗方法的类型与增加TMD的危险性无关;6)尽管正畸治疗的目标是达到稳定的咬合,但若是不能达到特定的“标准”,也不会产生TMD的症状和体征。

  回顾近十余年关于正畸治疗和TMD的文献可看出,这些研究多集中在临床资料的分析,真正符合临床流行病学研究方法的不多,存在样本偏倚、对照不足等方法学问题。由于正畸治疗周期长,治疗对象多为青少年儿童,因此生长方式是一个不容忽视的问题,但有关这方面的研究很少。

 
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