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牵引成骨和正颌外科技术在TMJ强直继发OSAS治疗中应用

放大字体  缩小字体 发布日期:2016-11-07  来源:本站原创  作者:卢晓峰 祝岩 唐友盛 沈国芳 邱蔚六  浏览次数:129 分享到:
核心提示:作者:卢晓峰 祝岩 唐友盛 沈国芳 邱蔚六单位:卢晓峰(上海第九人民医院口腔颌面外科 200011);祝岩(河南省商丘市第三人
       作者:卢晓峰 祝岩 唐友盛 沈国芳 邱蔚六

单位:卢晓峰(上海第九人民医院口腔颌面外科 200011);祝岩(河南省商丘市第三人民医院口腔科);唐友盛(上海第九人民医院口腔颌面外科 200011);沈国芳(上海第九人民医院口腔颌面外科 200011);邱蔚六(上海第九人民医院口腔颌面外科 200011)

  关键词: TMJ强直; OSAS; TMJ重建; 牵引成骨;正颌外科

  摘 要:目的 30例TMJ强直伴阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)患者,单侧TMJ强直18例,双侧强直9例,TMJ强直术后3例。患者均有严重的小下颌畸形并伴轻度的上颌后缩畸形,睡眠呼吸暂停指数AI>5,且睡眠时血氧饱和度都有不同程度的降低。方法 应用术前后临床检查、头影测量分析和夜间多导睡眠检测筛选患者和评价治疗效果。采用电脑辅助的诊断和手术模拟及预测系统,获得充分扩展口咽和纠正颌面畸形的最佳手术方案,以TMJ重建、牵引成骨和正颌外科方法治疗患者。结果 本研究有15例患者接受患侧下颌升支倒置TMJ重建、植骨前移,健侧升支矢状劈开、下颌前移和颏前移成形术;其中有3例行二期的上颌的Le Fort Ⅰ截骨术。6例行双侧TMJ重建、植骨前移下颌和颏成形术。3例施行同期双颌截骨前移和颏成形术;6例行单或双侧TMJ重建、牵引成骨术。全部病例创口均正常愈合,无一例感染。术后复查(平均5.25年,最短1年,最长8年):1例术后TMJ强直复发,余张口度均在3cm以上;术后颌面形态获得明显改善;29例患者眠眠呼吸障碍解除和睡眠质量获得提高;1例AI>5,睡眠呼吸障碍改善不明显。结论 TMJ强直继发OSAS的治疗既要兼顾关节强直的解除,又要矫正牙颌面畸形,更不容忽视睡眠呼吸障碍的治疗;TMJ重建、牵引成骨和正颌外科方法是治疗TMJ强直伴OSAS患者的有效手段。

  中图分类号:R782 文献标识码:A 文章编号:1005-4979(2000)02-0113-04

SURGICAL TREATMENT ON TMJ ANKYLOSIS WITH OSAS

LU Xiao-feng, ZHU Yan, TANG You-sheng, et al

  Department of Oral and Maxillofacial Surgery, School of Stomatology,

  Shanghai Second Medical University, Shanghai 200011, PR China.

  Abstract: Objective 30 cases of TMJ ankylosis with OSAS, unilateral ankylosis in 18, bilateral ankylosis in 9 and all with micrognathia. All patients have severe retrognathia with slight maxillary retrognathia, and their apnea index (AI) was higher than 5 as well as with oxygen hyposaturation during sleep. Methods All patients were examinated and evaluated by cephalometric analysis and polysomnography. By means of cephalometric analysis and computeraid operative simulation, the best surgical proposal were gained. Results 15 cases were treated by TMJ reconstruction、 Jaw advancement by transplanted with bone graft and ramus sagital osteotomy, and genioplasty, 3 of the cases treated secondarily by Le fort I osteotomy. 6 cases underwent bilateral TMJ reconstruction, bone graft and genioplasty in order to advance the jaw. Bimaxillary surgical procedure was completed in 3 cases, and distraction osteogensis (DO) and TMJ reconstruction in 6 cases. Al patients gained good appearance, 29 patients can open their mouth larger than 3 cm, and one case had recurrent TMJ ankylosis. 29 cases'AI<5 and oxygen saturation degree >90% (included the patient that had recurrent TMJ ankylosis). One patient's AI>5, his OSAS was not relieved. Conclusion In treatment of the patients that have TMJ ankylosis with OSAS, the relief of TMJ ankylosis、rehabilitation of the maxillofacial deformities and OSAS must be all considered. It is useful to the patients of TMJ ankylosis with OSAS that surgical procedure of TMJ reconstruction and DO combining with orthognathic surgical procedure.

  Key words: TMJ ankylosis; OSAS; TMJ reconstruction; DO; orthognathic surgery

  TMJ强直继发阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(obstractive sleep apnea syndrome; OSAS)已引起许多学者的重视[1~4];但以往对其的治疗手段只限于解除关节强直和手术前移下颌骨以扩大上呼吸道,对解除睡眠时呼吸阻塞,取得了一定效果,而对关系紊乱及颌面畸形矫正、颌骨后缩复发及因植骨造成供区功能障碍等问题尚需进一步探讨。为此,我们采用TMJ重建与不同的正颌外科术式组合、TMJ成形与牵引成骨组合的方法进行矫治TMJ强直继发OSAS的临床研究。

  1 临床资料

  1.1 研究对象

  共30例,男性17例,女性13例,年龄13~49岁;其中单侧TMJ强直18例,双侧TMJ强直9例,TMJ强直术后3例。本组患者诊断均经临床、头影测量分析和夜间多导睡眠检测确立:患者均有严重的小下颌畸形并伴轻度的上颌后缩畸形;睡眠呼吸暂停指数AI>5,且睡眠时血氧饱和度都有不同程度的降低(表1~2):

表1 30例患者头影测量结果(±s)

测量项目 患者 正常对照
上咽径(mm) 23.7±3.4 25.5±2.9
中咽径(mm) 5.5±3.5 10.7±2.7
咽径(mm) 14.4±2.3 16.5±1.8
PAS(°) 4.4±3.1 11.7±2.1
SNA(°) 78.1±3.7 82.8±4.1
SNB 65.0±3.7 80.1±3.9

 

  表2 30例患者睡眠监测结果

监测项目 结果
睡眠呼吸暂停指数(次/h) 25.68±4.72
最大呼吸暂停时间(s) 98.13±19.17
平均呼吸暂停时间(s) 28.23±14.11
睡眠时血氧饱和度最低值(%) 56.10±27.12
血氧饱和度降至90%以下次数(次) 121.50±50.46

  1.2 手术方法

  术前电脑模拟及预测:对患者的X线头影测量分析,明确颌骨畸形类型及其程度,和以本科建立的正常人上呼吸道指数为参照[5],确定口咽通气道狭窄部位、程度,并进行电脑手术模拟及预测[6]。获得下颌骨移动参数,找出既充分扩展口咽又纠正颌骨及面部畸形的最佳手术方案。

  本研究根据患者的不同畸形类型及其严重程度采用不同的术式组合:下颌升支后缘纵截、倒置关节重建、植骨前移下颌骨、颏部前移成形术和上颌骨截骨矫正术、TMJ重建和下颌牵引成骨术、舌骨悬吊术。

  1.2.1 TMJ重建、下颌前移术(图1):根据单侧或双侧TMJ强直的区别而采用不同的术式。

  (1) 单侧TMJ强直患者:手术步骤:先于患侧颌下切口作升支后缘纵截倒置,保留下颌角处少许附着的翼内肌和咬肌组织,以下颌角作关节头,形成新的点面接触。再在健侧径口内经路作下颌升支的矢状劈开,尔后整体前移至设计位,根据患侧升支的骨缺损做游离骨移植并固定,并取上下颌模备用。板制作及颌间牵引和/或固定:根据记录的关系上架,制作板,于术后的第二天截入口内行牵引,到位后行颌间结扎固定,2周进行张口训练。

  (2) 双侧TMJ强直患者:① 手术步骤:同期行双侧下颌升支后缘纵截倒置关节重建术(具体方法同前),移下颌至设计位,根据双侧升支区的骨缺损作游离骨移植并固定。取上下颌模备用。② 制作板,术后第二天行颌间牵引和/或固定。

  1.2.2 颏前移(舌骨悬吊)成形术(图2):于口内经路作颏部截骨,根据电脑模拟、预测所得最佳方案,前移颏部(带颏舌骨肌和颏舌肌)至设计位并固定,使舌骨前移,进一步扩张展咽腔;依据骨缺损,作游离小碎骨移植,充填由于颏前移而造成的台阶,改善颏部形态。

  1.2.3 上颌截骨成形术:根据患者有无平面偏斜或上下颌协调与否,及关系决定是否行上颌截骨成型术和术式。对于张口受限者,如需行上颌骨手术,一般于下颌手术后半年到一年进行;如无张口受限则与下颌手术同期进行。手术步骤:① 于口内径路,按设计方案作截骨,骨块游离移动后,戴入预制板,到位后先做颌间结扎,尔后做上颌骨骨间固定,然后再拆除颌间结扎。② 术后第二天进行牵引或结扎固定,2~4周后拆除颌间结扎,行张口训练。

  1.2.4 下颌骨牵引成骨术(图3):对于单升支侧前缘作一垂直下颌骨体部的截骨线,截开下颌骨体部内外骨皮质,保护下牙槽神经血管束,撬断体部,于双侧升支前缘安置牵引器;对于双侧TM丁强直病例,则在重建TMJ后在双侧升支前缘安置牵引器;而对于行TMJ高位成形术患者,则在打开强直关节后,经口内径路在双侧升支前缘截骨和安置牵引器。术后5~7天进行牵引,每天牵引1mm,直到设计位。术后半年再行二期的上颌或双颌截骨矫正术。

1 TMJ重建和下颌前移术

图2 下颌前部切开舌骨悬吊术

图3 TMJ成形和下颌骨牵引成骨术

  1.3 术后正畸

  根据需要由正畸医生作术后正畸,如关闭牙间隙、个别牙调整和排齐牙列等,进一步协调关系。

  2 结果

  本研究有18例患者接受患侧下颌升支后缘纵截、倒置TMJ重建、植骨前移,健侧升支尖状劈开下颌前移和颏前移成形术,其中有3例行二期的上颌的Le fort Ⅰ型截骨术;6例行双侧TMJ重建、植骨前移下颌的颏成形术;6例施行单侧或双侧TMJ重建和牵引成骨术。全部病例创口均正常愈合,无一例感染。术后复查(平均5.25年,最长8年):一例术后TMJ强直复发,余张口度均在3厘米以上;术后颌面形态获得明显改善(照片)夜间多导睡眠监测复查显示:29例AI<5,血氧饱和度均大于90%(包括关节强直复发例),睡眠呼吸障碍解除和睡眠质量获得提高;1例AI>5,睡眠呼吸障碍改善不明显。

  3 讨论

  以往对颞下颌节强直的病例手术往往着重于解决TMJ强直和颌面畸形,且二者常分期矫治,而对其所继发OSAS的治疗较少重视。80年代初Bear和邱蔚六等分别采用下颌前移治疗TMJ强直伴OSAS,提出了一期解决TMJ强直和OSAS的方法,其能有效地解除TMJ强直和治愈OSAS,同时改善了患者的颌面形态,但患者的关系和颌面形态的尚须进一步的改善。到80年代中期,随着正颌外科技术的发展和引入,治疗手段更加完善,Riley等[7,8]报道:双颌加舌骨前移术能有效地治疗OSAS。但少见TMJ强直伴OSAS外科治疗报道。

  牵引成骨(distraction osteogenesis;DO)[9~12]技术在小儿麻痹症患者的长骨畸形矫治已有多年的历史,近年小颌畸形矫治开始引入DO技术,DO渐成为治疗小颌畸形研究的热门课题。但能否把DO技术应用于TMJ强直伴OSAS治疗?能否把DO与TMJ重建、各种正颌术式结合在一起?值得探讨。

  针对TMJ强直伴OSAS治疗上的不足,在他们研究结果的基础上,我们采用TMJ重建和正颌术式及牵引成骨术相结合的方法治疗TMJ强直伴OSAS患者,试图找到一条把TMJ重建、牵引成骨和正颌技术有机地结合在治疗途径。从本组30例患者手术前后的资料分析:有29例术后诸如睡眠打鼾、惊醒、白昼嗜睡等OSAS的症状均明显改善,通气道狭窄得以解除,夜间多导睡眠检测结果也显示AI均<5,睡眠时血氧饱和度下降得到有效的控制(包括关节强直复发例),睡眠呼吸障碍解除和睡眠质量获得提高;阻塞性睡眠呼吸暂停得到了良好的解决。术后复查,除复发例外张口度均大于3cm。关节强直复发例睡眠呼吸障碍却无再发,这可能是由于患者上呼吸道已得以充分扩展之故;也进一步提示:关节强直和OSAS一期手术的可取,TMJ重建、牵引成骨和正颌技术能有机地结合在一起;同时说明了扩展上呼吸道的重要性:不管关节强直是否复发,只要狭窄的气道得以充分的扩展,严重影响患者OSAS终无复发之虑,这说明足够的下颌前移是手术成功关键之一。

  本组失败例系一外伤致双侧髁状突根部和颏部骨折病例,外力把下颌骨向上错位、并愈合,导致了双侧TMJ强直和下颌后缩畸形。因关节强直发生于成年之后,其上下颌骨并无发育畸形,故只施行了一侧关节重建、一侧关节高位成形术和颏前移术,可能是由于下颌升支高度减少,关节强直解除后下颌受降颌肌群牵引产生后下旋转,结果削弱了颏前移对口咽通气道扩展作用,从而导致了手术失败。失败病例从反面给我们一个深刻教训:在手术设计时既应该重视TMJ强直、颌面畸形及牙紊乱矫治,又不能忽视充分地扩展口咽通气道。

  通过临床实践,我们认识到采用TMJ重建、牵引成骨和正颌技术相结合的方法治疗TMJ强直伴OSAS患者有许多的优点:首先,它能一期矫正患者的TMJ强直和OSAS,同时能获得更好的颌面形态和关系。其次,牵引成骨技术的引入能大大地降低颌骨后缩复发率,这主要是由于其是通过牵引产生新骨而非通过骨移植纠正小颌畸形;在牵引成骨同时,对软组织亦有扩张作用,从而降低了由于软组织牵拉而造成的颌骨回复。最后,牵引成骨技术的引入可避免骨移植造成的供区形态异常和功能障碍。

  我们认为对OSAS患者,凡有以下适应证时应积极地进行手术治疗:① 有白昼嗜睡、判断能力减弱而影响工作及社交活动者;② 已出现心血管合并症的OSAS患者;③ 青少年OSAS患者;④ 有明显的颅颌面畸形、AI>5或RDI>20的OSAS患者。

 
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