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手术治疗儿童阻塞性睡眠呼吸暂停综合征87例分析

放大字体  缩小字体 发布日期:2016-11-12  来源:本站原创  作者:陶应国 李雪松 王实 徐纯栋  浏览次数:228 分享到:
核心提示:作者:陶应国,李雪松,王 实,徐纯栋 作者单位:江苏省阜宁县人民医院 耳鼻咽喉科,224400【摘要】 目的 探讨儿童阻塞性睡眠呼
 作者:陶应国,李雪松,王 实,徐纯栋     作者单位:江苏省阜宁县人民医院 耳鼻咽喉科,224400 

【摘要】  目的 探讨儿童阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAHS)的手术方法及疗效。方法 对通过询问病史、常规及特殊体格检查确诊为OSAHS的患儿,根据病因采取相应的手术治疗,以解除患儿呼吸道阻塞。结果 87例患儿治愈62例,占71.3%,好转25例,占28.7%,有效率100%。结论 儿童OSAHS与成人在病因及诊断和治疗方法上都不尽相同,有一定的特殊性。儿童OSAHS在治疗上以手术解除上呼吸道阻塞为主,辅以微波治疗及正压通气等,预后良好。注意儿童OSAHS围手术期的治疗,可以避免发生严重的并发症。

【关键词】  睡眠呼吸暂停,阻塞性; 外科手术; 儿童

 Surgery on children obstructive sleep apnea hypopnea syndrome TAO Yingguo,LI Xuesong, WANG Shi,et al.(Department of Otolaryngology, Funing People’s Hospital, Funing, Jiangsu, 224400,China)

  【Abstract】 Objective To investigate the operating procedure of surgery and its therapeutic effects on children obstructive sleep apnea hypopnea syndrome(OSAHS).Methods Operation treatment was conducted on children with OSAHS diagnosed by inquiring disease history and regular and special examination and their airway obstruction was removed.Results Of 87 cases, 62 cases(71.3%) were cured and 25 cases(28.7%) improved with an effective rate of 100%.Conclusion The pathogeny,diagnosis and therapeutic methods of OSAHS is a little unique for children, but not quite the same for adults. In treatment of children with OSAHS, the main problem is to solve the upper respiratory tract obstruction, assisted by radiofrequency and microwave treatment and positive pressure ventilation. The prognosis is good.Some serious complications can be avoided by paying attention to perioperative management.

  【Key words】 Sleep apnea,obstructive ; Surgical procedures,operative; Child

  阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome,OSAHS)作为一种发病率较高的睡眠疾病正受到越来越多的关注,成人OSAHS的研究很多,但儿童OSAHS的研究远不如成人广泛、深入。儿童OSAHS从定义、病因、诊断治疗与成人不尽相同,若患有此病而未得到准确及时的诊治,可能会造成行为异常,智力、听力下降等,严重者可致猝死[1]。我科2002年8月~2008年9月对完整临床资料的OSAHS儿童87例,根据不同病因采用相应的手术方法治疗,30%~48%和21%~21.43%[9],为此尽可能一期切除。由于是急诊手术,往往肠道无法做准备,为防止术后吻合口瘘,我们采用术中顺行法肠道灌洗:方法是选择距肿瘤远端10 cm结扎结肠或直肠,将近端肠管以腹腔镜保护袋,接污物桶,切开扩张的结肠,清除内容物,从末端回肠切开,插入Forly导尿管,注入4 000 ml左右温热生理盐水,直至冲洗干净,最后注入甲硝唑400 ml,用手帮助肠管排空,确保一期吻口成功。本组吻合口瘘1例,为10%,与报道相符。(3)全结肠或大部分结肠切除术:按肿瘤根治规范,切除肿瘤,将距离回盲部20 cm左右的回肠、梗阻近端的结肠一并切除,回肠与乙状结肠或直肠吻合。(4)Hartmann术:切除肿瘤,近端结肠造口,适用于肿瘤无法切除或不能长时间手术的患者。(5)单纯近端结肠造口术:获得满意疗效,现报告如下。

  1 资料与方法

  1.1 一般资料 本组患儿87例,男48例,女39例,年龄3~14岁,平均年龄7岁。病程6个月~7年,所有患儿均有睡眠时打鼾,呼吸暂停,张口呼吸,烦躁不安及注意力下降等症状。87例中伴夜间遗尿9例,伴分泌性中耳炎12例,伴慢性鼻窦炎18例,其中单纯为慢性鼻窦炎8例,扁桃体和/或腺样体肥大伴慢性鼻窦炎10例。检查:腭扁桃体I度15例,II度35例,III度37例。以纤维鼻咽镜检查记录腺样体堵塞后鼻孔范围,0%~25%Ⅰ度8例,26%~50%Ⅱ度20例,51%~75%Ⅲ度26例,76%~100%Ⅳ度33例,Ⅲ度或Ⅲ度以上伴有临床症状的即可诊断为腺样体肥大。18例慢性鼻窦炎患儿检查见中鼻道及鼻底积脓,下鼻甲肥大,12例中鼻道见半透明荔枝肉样新生物。术前均行多导睡眠监测仪监测(polysomnography PSG),按照北京儿童医院儿童OSAHS诊断标准[2],87例患儿中:轻度52例,中度31例,重度4例。

  1.2 手术方法 本组病例均在插管全麻下手术,19例扁桃体肥大患儿,手术剥离双侧扁桃体,将腭舌弓和腭咽弓连同扁桃体窝组织间断缝合,不留死腔;5例腺样体肥大患儿均在鼻内镜下用切吸器切除腺样体,注意保护软腭及咽鼓管圆枕;45例扁桃体肥大伴腺样体肥大患儿,以相同的方法先剥离双侧扁桃体,然后在鼻内镜下切除腺样体;8例单纯为慢性鼻窦炎患儿,均行功能性鼻内镜手术;10例扁桃体和/或腺样体肥大伴慢性鼻窦炎患儿亦以相同的方法在扁桃体和/或腺样体切除的同时行功能性鼻内镜手术。根据患儿病情,切除息肉,开放筛窦,扩大上颌窦开口,清除脓液及病变组织,尽量保留正常组织黏膜,改善鼻腔通气功能,6例双侧下鼻甲肥大行微波治疗。以上病例,术后定期复查,全部患儿手术后1~2个月复查PSG。

  1.3 疗效判定 (1)治愈:睡眠时无鼾声和呼吸暂停,能安静入睡,食欲体重增加,智力提高。(2)好转:睡眠时有轻度鼾声,基本无张口呼吸,食欲体重增加,偶有呼吸暂停。(3)无效:睡眠时症状无变化[3]。

  2 结果

  本组87例患儿治愈62例,占71.3%,好转25例,占28.7%,有效率100%。术后1~2月行PSG检查,各项指标都有明显好转,12例伴分泌性中耳炎患儿均治愈,9例夜间遗尿症状均缓解。

  3 讨论

  OSAHS是儿童期较为常见的疾病,且对儿童的生长发育可产生重要影响[3]。儿童OSAHS最常见的病因是腺样体、扁桃体的肥大,肥胖及慢性鼻窦炎在儿童患者亦趋常见,其他较少见的病因有鼻腔狭窄、后鼻孔闭缩、腭裂术后,舌体肥大、下颌后缩、小下颌、导致喉狭窄的各种疾病、Down综合症等。本组病例87例中69例为扁桃体和/或腺样体肥大引起,8例为慢性鼻窦炎引起,10例扁桃体和/或腺样体伴慢性鼻窦炎所致,这说明扁桃体及腺样体肥大是引起儿童OSAHS的主要原因。研究表明,OSAHS对患儿心血管系统,生长发育、神经系统、认知功能及颅面部发育等均有影响,患儿学习能力、记忆力、注意力下降,还可能表现为注意力不集中综合症,夜间遗尿,也可出现腭盖高拱,鼻腔狭窄,胸部发育畸形,严重者导致肺心病及充血性心力衰竭。

  儿童OSAHS治疗的主要目的是解除上呼吸道阻塞。以手术治疗为主,其次可选择激光、射频、微波等[4]。扁桃体、腺样体切除是最主要的治疗措施。因儿童手术难以合作,并且为了减少其精神创伤,故手术一般在插管全麻下进行;又因为儿童生长发育尚未完善,所以手术主张既要解除呼吸道阻塞,又要做到微创。因儿童鼻咽腔的宽度与其头颅骨不成比例,所以腺样体切除一定要在鼻内镜直视下进行,损伤小,切除彻底。鼻部手术采用功能性鼻内镜手术,下鼻甲肥大采用微波治疗,清除病灶彻底,且最大限度地保留正常组织结构,以免影响患儿发育。扁桃体切除后将腭舌弓和腭咽弓及扁桃体窝组织缝合,其优点是可以进一步增加咽腔容积,减小咽侧壁的顺应性,减少出血的危险性,消除创面,减轻术后疼痛,有利于愈合。本组病例均采用手术治疗,并辅以微波治疗下鼻甲肥大,有效率100%。

  本组OSAHS病例手术后虽然能明显降低患儿睡眠监测指标,明显改善患儿的生活质量,但是治疗结果显示仅71.3%的患儿治愈,还有28.7%的患儿是好转,这说明儿童OSAHS的发病机制并非单纯是扁桃体及腺样体肥大阻塞和慢性鼻窦炎引起,还有待进一步研究。对于这些患儿的治疗视病因还要酌情配合持续正压通气(continous positive airway pressure,CPAP)、扩弓及正颌等综合治疗。

  患儿年龄越小、病情越重,手术的危险性就越大,手术的危险性和并发症主要为:术中术后出血、术后拔管过早等导致窒息等。对于重症患儿在围手术期要进行CPAP治疗,可缓解病情,降低术后的危险性。同时术后CPAP的应用可以促进气道重建、扩张咽腔瘢痕、有助于建立正常的上气道气流动力结构,巩固疗效[5]。对于轻、中度OSAHS患儿,术后可不保留气管插管,转回普通病房治疗,而术前有合并症的重症患儿,术后保留气管插管,转入ICU进行监护治疗。拔管不宜过早,可以保留12~24 h,以免导致窒息。术中应充分止血,如术后出血经止血药物治疗后不能停止者须及时行全麻插管,充分暴露术野后止血,以防止意外发生。

【参考文献】
    [1] Shepertycky M,Bkryger M, Meri H,et al.Morbidity and mortality in obstructive sleep apnea syndrome:Effect of treatment on neuropsychiatric morbidity and quality of life[J].Sleep and Biological Rhythms,2003, 1(2):6575.

[2] 张亚梅.儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症的诊断[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2005,12(1):57.

[3] 蔡晓岚,刘洪英,范献良,等.儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症的诊断[J].中华耳鼻咽喉科杂志,2003,38(3):161165.

[4] 侯铁宁,辛伟红,舒德贵. 扁桃体和下鼻甲肥大的射频治疗[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2005,40(10):791792.

[5] Rennotte MT,Baele P,Aubert G,et al.Nasal continuous positive airway pressure in the perioperative management of patients with obstructive sleep apnea submitted to surgery[J].Chest,1995,107(2):367374.

 
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