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老年人睡眠呼吸暂停综合征的多系统损害

放大字体  缩小字体 发布日期:2016-11-12  来源:本站原创  作者:刘永华 伏杭江 葛才荣  浏览次数:296 分享到:
核心提示:作者:刘永华 伏杭江 葛才荣作者单位:南京军区南京总医院老年三科,江苏 南京 210002【关键词】 老年人;睡眠呼吸暂停综合征;多
作者:刘永华 伏杭江 葛才荣    作者单位:南京军区南京总医院老年三科,江苏 南京 210002 

【关键词】  老年人;睡眠呼吸暂停综合征;多系统损害

  睡眠呼吸暂停综合征(sleep apnea syndrome,SAS)是影响老年人健康的重要问题之一。临床上以反复发作的呼吸暂停、严重打鼾、白天嗜睡为特征,并可造成严重发作睡眠时的低氧血症和高碳酸血症,导致各系统脏器功能改变,诱发老年人慢性疾病急变。本文对老年人SAS的病因、发病机理及多系统器官功能损害作一综述。

  1  病因及发病机理
    
SAS是一种在每晚7 h睡眠中,持续10 s以上的呼吸暂停、发作次数大于30次或睡眠呼吸紊乱指数(index of apnea/hypopnea,AHI,即平均每小时的睡眠呼吸暂停次数+低通气次数)超过5次,老年人超过10次的睡眠障碍。SAS分为三型:阻塞性SAS(obstructive SAS,OSAS)、中枢性SAS、混合性SAS。其中以OSAS最常见,约占SAS的80%,且发病率在40岁以后随增龄而增加,并增加老年人的死亡率〔1〕。国外报道的一般人群SAS的发病率约为2%~4%,男性高于女性,老年人群中的发病率为375%〔2〕。国内老年人的SAS的发病率为606%,而一组117例患有多种疾病的老年人的资料显示,SAS的发病率为56%〔3〕。老年人SAS发病率的增加,可能随增龄,局部解剖改变包括软腭变长、咽部脂肪垫增厚、咽部气道周围骨结构形状的改变以及骸舌肌肌肉群对副压刺激反应降低〔4〕等所致。研究证实:SAS与体质指数(BMI)、颈围有关,低通气指数(AHI)也与BMI、颈围及咽腔内径密切相关。表明肥胖是SAS的危险因素之一〔2,3〕。肥胖促进SAS发生机制有两种观点:传统观点认为,颈围的增加意味着颈部脂肪的沉积,当睡眠时咽部肌肉松弛,咽部活动减少,使上呼吸道狭窄或近闭塞,导致呼吸暂停。另一种观点认为,腹围的增加起更加重要的作用。腹壁的增厚影响胸壁的顺应性膈的活动,特别仰卧位时更严重。仰卧位和肥胖加重呼吸暂停时的低氧血症〔5〕,而老年人腹型肥胖率为30%~50%〔3〕。
    
一组研究发现,老年SAS组AHI低于中青年组,而两组病人BMI和颈围无显著差异。可能由于老年人,尤其是OSAS的老年人,舌和软腭组织弹性的改变,咽黏膜和咽淋巴组织及腭扁桃体萎缩,导致咽腔内径扩大有关〔6〕。也有作者提出,OSAS的发病率及严重程度并不随年龄增加而增加,而与合并的糖尿病、冠心病、脑梗死等有关〔3,7〕。
    
OSAS的发生除上气道结构的改变外,吸气时由于气道内压低于大气压易导致上气道充血,引起气道管径缩小,气道陷闭;由于喉部、肺的反射作用,使胸壁肌肉的收缩减少,增加上气道的陷闭压力,导致上气道口径变小;心血管系统引起的反射作用也会改变上气道的管径等均会引起或加重OSAS。研究认为,SAS与多种疾病尤其是老年人常见的心脑血管疾病等密切相关。

  2  老年人SAS所致的多系统脏器功能损害

  21  SAS与心脑血管系统损害  SAS尤其是OSAS者,由于呼吸暂停引起反复发作的低氧血症和高碳酸血症,从而出现机体各器官在夜间慢性缺氧,心血管系统是最易受累的器官之一。研究证实:OSAS是高血压的独立危险因素,与冠心病显著相关〔8〕。调查发现,OSAS患者患冠心病的相对危险性是正常人的12~69倍,35%~40%冠心病者AHI≥10次/h,238%的OSAS者有冠心病〔9〕。可能的发生机制:长期低氧血症激活化学感受器和交感神经,引起去甲肾上腺素升高,刺激内源性洋地黄样因子释放,由此造成血管平滑肌发生重构和增生肥厚。又因内皮细胞功能受损,导致内皮依赖性的一氧化氮介导的血管扩张功能受损,而对缓激肽、乙酰胆碱等舒血管物质反应迟缓,外周血管收缩,血压升高。冠状动脉内皮受损,血小板易在受损内膜表面黏附聚集产生狭窄和闭塞。冠脉缺氧、血管收缩导致夜间心绞痛、心梗、心律失常、心衰〔3,9,10〕,甚至夜间猝死〔11〕。OSAS患者与同类健康人相比,心律失常的发生率较高,SaO2越低,发生心律失常的危险性越大。已证实,心动过缓伴随呼吸暂停发生,呼吸恢复伴心率增快;心率下降的程度与呼吸暂停的时间长短和SaO2下降的程度有关。迷走神经传导活性的增加,也是心动过缓、心脏传导阻滞的原因之一。而呼吸暂停终止后心率突然增快,可能是由于低氧血症和醒觉反应致迷走神经张力下降、交感神经张力增高所致〔12〕。又因SAS发生反复缺氧过程中,血液流变学和血液组分发生变化,并影响血细胞功能及血液中活性因子,导致继发性红细胞增多症、血液黏度增高、血流缓慢,加重组织缺氧乃至血栓形成。同时夜间血压升高、颅内压增加,影响脑血液循环,诱发脑血管性疾病发作。彩色多普勒超声检查OSAS患者睡眠期颈动脉系统,发现其远端阻力动脉痉挛、导致脑血流量改变,也是诱发脑血管疾病的原因之一〔3〕。

  22  SAS与呼吸系统损害  慢性阻塞性肺疾病(COPD)与SAS是老年人的常见病,10%~25%COPD者合并SAS〔2〕。COPD者睡眠紊乱,睡眠中可发生呼吸暂停或低氧血症。而重叠综合征时〔13〕,患者由于存在上下呼吸道的严重阻塞,对气体交换产生协同影响:COPD使通气血流失调,SAS又使肺泡通气不良加重,故夜间快动眼期睡眠时产生严重的低氧血症,二氧化碳潴留,促使病情突变〔3〕。由于低氧血症和高碳酸血症,均反射性引起低氧性肺动脉收缩;加上呼吸暂停时为对抗气道阻塞,吸气时胸腔负压加大,导致肺血流增加;由于缺氧引起继发性红细胞增多,血黏度增加、血流缓慢,继发血栓形成,肺小动脉栓塞,从而产生肺动脉高压,导致肺心病。最近研究表明,睡眠时相对OSAS患者肺动脉压升高有影响,早快动眼睡眠期升高明显〔14〕。研究认为,SAS可并发夜间哮喘且用常规治疗哮喘的药物基本无效。可能是由于呼吸暂停刺激喉、声门处的神经受体引起反射性支气管收缩,同时因胸腔负压增加,迷走张力升高,也可致支气管收缩,引起哮喘〔15〕。

  23  SAS与消化系统损害  睡眠呼吸暂停与胃食管反流(gastroesophageal reflux,GER)之间关系的研究是近年来学者们关注的问题,认为SAS尤其是OSAS 59%合并有明显的GER,两者之间可互相影响〔16〕。OSAS引起GER的可能机制:OSAS时,上呼吸道阻塞引起胸腹腔呼气末压力梯度变化;在气道阻塞中经常由于咳嗽而增加腹内压;在OSAS中,由于吞咽反射常被削弱,影响吞咽时呼吸气的转换及仰卧位时延长食道的清除率,均会引起GER。另外,OSAS患者的夜间觉醒次数增加与睡眠效率的降低,都可触发一过性的食道下端括约肌松弛,引起胃酸反流。GER引起OSAS则是由于误吸少量胃酸,刺激咽喉部和气道中的酸敏感器,引起喉痉挛;胃酸刺激食道远端的黏膜感受器,通过迷走神经反射引起支气管痉挛,致呼吸暂停〔17〕。

  24  SAS与泌尿系统损害  低氧血症通过颈动脉窦化学感受器和交感神经活动逐渐升高血压;另外,一些体液因子如肾素血管紧张素、内皮素、儿茶酚胺引起外周血管收缩,造成睡眠后血压一过性增高,其长期后果可导致持续性高血压〔18〕,高血压造成入球小动脉和小叶间动脉壁硬化,引起相应的肾实质缺血缺氧。由此造成肾小球、肾小管的病理损伤,如肾小管萎缩、间质纤维化。由于OSAS患者通气功能障碍可合并高碳酸血症,加上肾小管功能障碍造成患者呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒的双重酸碱紊乱和电解质紊乱〔19〕。夜尿增多及蛋白尿也是SAS对肾脏损害的常见表现:前者与心钠素水平明显增高有关〔20〕。心钠素主要是由心肌细胞分泌的具有强烈利尿作用的内分泌激素。OSAS患者由于夜间反复出现上气道阻力增加,胸腔负压增高,心房受牵拉扩张;低氧血症引起肺动脉高压致右心负荷增加,都可使心钠素的分泌增加从而导致患者夜尿及尿钠增多。由于肾小球滤过膜对蛋白的滤过及肾小管上皮细胞对滤过中蛋白的重吸收异常而出现蛋白尿。

  25  SAS与神经系统损害  SAS的神经系统损害是其主要并发症之一,尤其是重叠综合征,严重缺氧时对大脑皮层及皮层下功能造成损害,导致患者白天嗜睡、困倦乏力、记忆力下降及晨间头痛等,甚至引起急性脑血管疾病、肺性脑病的发生〔11〕。双侧大脑半球卒中造成假性球麻痹的患者易出现OSAS。Mohisenin等研究10例先前无睡眠和呼吸障碍的大脑半球卒中患者,在脑卒中后1年内进行多导睡眠图检查发现,SAS尤其OSAS的发生率非常高。推测可能是由于中枢神经障碍引起咽喉部肌肉功能失调,张力低下或肌肉僵硬所致。脑卒中后慢波睡眠的减少,可能成为再次卒中和神经功能恢复不全的原因之一〔21〕。研究表明,呼吸紊乱指数越大,患者低氧血症刺激红细胞及血小板聚集性增强、血液黏稠度及纤维蛋白原等均升高,致血流缓慢;又因缺氧损害了脑血管内皮细胞,随着病情延长,SAS可能成为成人痴呆的一个重要原因〔22〕。
    
在神经系统变性病中,老年期常见的帕金森病患者中SAS尤其OSAS的发生率非常高。早期即可出现睡眠障碍如入睡困难、睡眠不连续、反复觉醒。特别是同时伴有自主神经功能障碍的患者,很易出现中枢性SAS或OSAS,原因不明。有作者认为是由于累及脑干,影响了呼吸中枢或颈动脉多巴胺受体敏感性变化所致。而Alzheimer病患者中SAS发生率高,则被认为是桥脑和延髓的网状结构神经细胞变性,损害了睡醒神经通路和呼吸调节中枢所致〔23〕。

  26  SAS与内分泌系统损害  由于周期性交感神经兴奋、儿茶酚胺分泌增加,使肝糖原释放增加,血糖升高。又因血氧的降低,引起器官对胰岛素反应性下降或出现胰岛素抵抗〔24〕。研究证实,OSAS患者随着呼吸暂停次数的增加,血清瘦素水平也进一步升高,后者是一种内源性激素,参与脂肪和糖的代谢。其进一步的升高,加重了胰岛素抵抗〔25〕。同样,由于长期缺氧使甲状腺损害以及下丘脑垂体甲状腺轴调节功能紊乱,促甲状腺激素释放减少,使甲状腺功能减退。

  3  SAS的诊疗
    
多导睡眠图是诊断SAS的金标准,并能确定其类型及严重程度。进行多导睡眠图监测的指征有:①有SAS的临床特点,如肥胖、睡眠时打鼾、白天嗜睡等。②清醒状态下PaO2>60 mmHg而出现肺动脉高压或出现红细胞增多症状者。③虽经夜间鼻导管给氧,晨间仍诉头痛者〔11〕。
    
SAS的一般治疗包括避免使用中枢神经系统抑制药、养成良好的睡眠习惯、减肥、改变引起SAS的不良睡眠姿势以及氧疗等。
    
近几年用于治疗SAS的医疗装置有了很大发展。咽托、鼻导管、舌位置保持器等,使SAS得到了有效治疗。但是,因为这些器械必须始终与托牙相合才能发挥有效作用,部分患者用此疗法造成颞颌关节、咬肌及牙齿疼痛、唾液过多或不舒服而放弃治疗。因此不能都适用于老年人。而无创通气治疗,如经鼻小型呼吸机、持续气道内正压通气(CPAP)、双水平气道正压通气(BiPAP)的使用,使SAS得到了有效治疗。尤其适用于CPAP压力需求较高及老年心血管病患者。自动调压智能化(AutoCPAP)呼吸机可根据患者夜间气道阻塞程度的不同,而随时改变呼吸机送气压力,疗效和耐受性优于CPAP治疗,但价格较贵〔11〕。
    
对上述治疗无效者,则需行有创通气治疗,如上气道重建术。近几年兴起的微创技术运用比较广泛,如射频消融术、舌基部悬吊术等,成为国外医生治疗OSAS首选〔26〕。对严重重叠综合征导致肺性脑病、昏迷的患者,实行气管插管或气管切开术,是改善通气功能、防止上气道阻塞及解除致命性窒息最有效的措施〔11〕。

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