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关于生理性支抗控制-许天民

放大字体  缩小字体 发布日期:2016-11-14  浏览次数:308 分享到:
核心提示:作者注:生理性支抗控制大概是近两年让口腔正畸医师最疑惑的一个新名词,本次,我应《中国医学论坛报今日口腔》编辑部的邀请,特
 作者注:“生理性支抗控制”大概是近两年让口腔正畸医师最疑惑的一个新名词,本次,我应《中国医学论坛报·今日口腔》编辑部的邀请,特撰文说明其真实含义,望正畸医师能够有所收获。

  生理性支抗控制的两层含义

  生理性支抗控制概括起来说有两层含义,第一层是防止由非矫正器的机械力引起的支抗磨牙的前移;第二层是支抗控制的结果应符合牙列生理健康。

  尽管从广义上说支抗可以是任何一颗提供矫正力的牙齿或其他结构,但大多数情况下,正畸减数治疗的目的是解除拥挤或前突。因此,在大多数情况下,磨牙被视为支抗牙。当磨牙支抗不够时,正畸医师会采取不同支抗辅助手段,如口外弓、种植钉(图1~2)等;当需要磨牙前移时,支抗控制已不再是一个焦点的问题,矫治难度因而减轻。

 

  生理性支抗控制技术研究的是当正畸医师不希望患者磨牙前移时,如何利用患者自身的口腔生理特点,来达到符合口腔生理健康的最大支抗效果的目的。

  非矫正器的机械力引起的磨牙前移

  生理性支抗的丢失

  让我们先解释第一层含义――什么是非矫正器的机械力引起的磨牙前移?

  正畸医师习惯于把矫治过程中所有牙齿的移动归因于矫正器的作用,因此,若减数矫治的病例发生磨牙前移,通常被认为是使用磨牙提供拉前牙的矫治力时发生的支抗丢失。因此我们目前所有的支抗辅助手段都是针对如何削弱拉前牙的矫治力对磨牙的反作用力为出发点的,如口外弓可对抗磨牙上受到的拉前牙链圈的反作用力;再如,种植钉可使拉前牙的反作用力绕道而不再作用于磨牙上。

  但如果磨牙没有受到拉前牙的反作用力也向前移动呢?其同样会占据部分拔牙间隙,同样会减小前牙内收量,这就是我所说的生理性支抗丢失。

  生理性支抗丢失的研究证据

  虽然对于我们课题组来说,认识到生理性支抗丢失源于我们10多年的前瞻性随机临床试验,但对于研究颅面生长发育的学者来说,生理性支抗丢失也许丝毫不新鲜。让我们举几个例子佐证其存在。

  Begg磨耗(牙合)理论早就告诉我们牙齿会不断地向前移动,古人类由于食物粗糙,牙齿会发生大量邻面磨耗而很少出现拥挤,而现代人在食物精细后失去了这一调节功能,因此Begg主张拔牙矫治。

  颅面生长发育知识告诉正畸医师下颌骨生长量通常大于上颌骨,而且其停止生长的时间也晚于上颌骨,若上磨牙自己不向前移动,大多数远中尖对尖的Ⅱ类错(牙合)应该可以自动变为中性(牙合);但实际临床情况却是,Ⅰ类和Ⅱ类(牙合)的磨牙关系在建(牙合)后,并未因下颌骨生长量大于上颌骨而改变。著名正畸临床研究专家约翰斯顿(Johnston)教授近期采用美国凯斯西储大学颅面生长发育中心的纵向跟踪样本,研究了这一现象的原因。他发现,上磨牙向前移动的量基本等于下颌骨矢状向超过上颌骨向前的生长量,那么在11~13岁或12~14岁这个正畸治疗最常实施的时间段内,下颌骨向前发育的量比上颌骨多出多少呢?研究结果显示约为2毫米。因此可以推测,在平均两年的正畸治疗期间,上颌磨牙生理性支抗丢失的量约为2毫米。这一研究结果为生理性支抗丢失的量提供了最新的研究数据,论文发表于2014年3月的《正畸学研讨》(Seminar in Orthodontics)杂志。

  利用生理性支抗丢失特点简化支抗控制

  那么上文所提到的上磨牙生理性支抗丢失的这2毫米重要吗?正畸最大支抗控制的定义为磨牙向前移动的量不超过一颗双尖牙拔牙间隙的1/4~1/3,也就是2.2毫米左右,我们可以把它理解为成人拔牙矫治病例在最大支抗措施下磨牙支抗允许前移的量。

  但对于生长发育期的患者,我们的前瞻性随机临床试验结果显示,在均配戴头帽的情况下,上磨牙支抗丢失量平均达4.3毫米。据此可以推测这其中有大约2.1毫米左右是由生理性的支抗丢失造成,该丢失量几乎为磨牙总的支抗丢失量的一半。

  若2.2毫米即可达到强支抗控制的矫治目标,为什么我们只去关注机械力支抗能节省的2.2毫米,而不去关注生理性支抗丢失的2.1毫米呢?传统的支抗控制概念只关注机械力引起的磨牙前移。当使用种植钉拉尖牙时,正畸医师就会放心地以为磨牙是不会向前移动的,因为其并未受到向前的牵拉力,故有可能只控制了机械力最大支抗定义的那一半支抗丢失,却丧失了生理性支抗丢失的另外一半。当然由于种植钉支抗的强度,它可以在换到不锈钢方丝阶段后,把生理性支抗丢失的部分挽救回来。但我们若能一开始就注意到生理性支抗的控制,是不是就有简化正畸治疗的可能呢?生理性支抗控制技术就是研究如何利用生理性支抗丢失的特点来达到简化支抗控制手段的一个新型矫治体系。

  符合牙列生理健康

  牙齿应位于牙槽骨内

  下面让我们来谈谈其第二层含义:什么叫符合牙列生理健康?

  健康的牙齿首先要立足于牙槽骨内,对于口腔各科的医师来说,这似乎不构成一个问题,但对于正畸这个能移动牙齿的学科来说,却可能成为一个十分重要的问题。

  正畸被称为是“6毫米的专业”,但不要以为牙齿的任何部位都可以在任何方向移动6毫米,正畸最安全的移动是让牙齿沿着牙槽突的弓形移动,但如果你认为切牙的根尖也能随牙冠唇向或舌向整体移动6毫米,正颌外科医师就大部分失业了。随着锥形束CT的广泛应用,越来越多的正畸医师可以看到一些患者正畸后的骨开窗、骨开裂、根吸收等现象(图3、图4)。虽然我们目前尚不知道什么程度的骨开窗、骨开裂、根吸收会影响到牙齿的生存,但牙根应该在牙槽骨内,这才更加符合牙列健康,这也是口腔医师的共识。

图3  1例成人患者在用牙代偿性治疗方法减少重度深覆盖深覆(牙合)时出现切牙根尖从舌侧移出牙槽骨的X线影像

图4 1例采用种植钉支抗大量内收上下颌前牙的患者,治疗后牙根移出至牙槽突之外的锥形束CT影像

  生理性支抗与种植钉支抗的区别

  生理性支抗与种植钉支抗一个重要的区别就在于前者不是绝对支抗,当切牙牙根内收达到舌侧骨皮质边界时,磨牙仍然在牙槽骨骨松质内,此时会通过丢失部分支抗来保全切牙牙根的健康;而种植钉支抗是绝对支抗,其不会因切牙牙根遭遇骨皮质阻力后就前移,其需要正畸医师通过影像学手段及时发现停止牵引的时间点。因此生理性支抗多了一个机体自我保护的生理机制,虽然其也不能保证100%的牙周安全,但至少可以提高安全系数。

  生理性支抗技术的初学者通常会担心这样的支抗是不是足够强?我个人的临床印象是当你正确地掌握其原理和技术后,生理性支抗基本可以达到口外弓的支抗强度,但没有种植钉支抗强。

  在生理性支抗的矫治理念中,是否能达到最大支抗并不是由支抗本身的强度决定,而是由切牙容许内收的生理性边界来决定的。如果切牙牙根已经移到了生理性极限仍不能解决突度问题,设计方案就应该考虑正颌外科、骨皮质切开术等能改变骨骼位置的治疗手段,而不是一味地追求牙齿的移动。

  生理性(牙合)曲线

  牙列生理健康的第二个要点是要建立生理性的(牙合)曲线。然而,现代直丝弓技术的矫治标准之一却是(牙合)曲线平坦。

  正畸医师都知道整平下颌的(牙合)曲线是需要间隙的,但这一理论仅被用于指导拔牙还是不拔牙的设计,真正到了治疗阶段,直丝弓技术教给正畸医师的是用一根根的直丝去整平上下牙弓。

  虽然整平下牙弓从打开咬合的角度来看似乎无可厚非,但整平上后牙的(牙合)曲线却可以立竿见影地丢失上磨牙的支抗,使拔牙间隙迅速减小,给正畸医生造成拔牙病例支抗很容易丢失的印象。

  这大概是近年来种植钉支抗得到迅速发展的原因之一,如果大家回顾一下Tweed、Begg技术时代,我们会去整平上颌后牙(牙合)曲线吗?事实恰恰相反,我们会去后倾上磨牙,而上颌后牙逐渐后倾正是Spee曲线的基本特征。

  遗憾的是,虽然Spee医师本人并没有定义Spee曲线到底是上牙弓的还是下牙弓的,但口腔医师普遍认为Spee曲线是属于下牙弓的。正畸医师在设计是否需要拔牙治疗时,测量的也是下牙弓的Spee曲深度,完全忽略了上牙弓也存在这样一个生理性的(牙合)曲线。

  生理性支抗Spee氏弓矫治系统(PASS)

  我们近期的临床研究显示安氏Ⅱ类错(牙合)上牙弓的Spee曲线要大于安氏Ⅰ类和Ⅲ类错(牙合),而安氏Ⅱ类错(牙合)恰恰是我们最不希望上磨牙前移的错(牙合)。因此生理性支抗控制技术与现代直丝弓技术一个很大的不同点是从第一根弓丝开始就努力维持上牙列的生理性(牙合)曲线,不仅不去整平,甚至对已经丢失的(牙合)曲线要刻意去恢复。因此到最后关闭间隙阶段时,上磨牙相对于平面是略后倾的,在类似于Tweed支抗预备的磨牙姿势内收前牙关闭间隙,这就是为什么其可以达到类似于Tweed支抗控制效果的内在原理。

  道理虽不难理解,但要做到这一点却并非现有的直丝弓矫正器可以轻易实现的,因此我们根据生理性支抗控制的理念研发了生理性支抗Spee氏弓矫治系统――PASS(Physiologic Anchorage Spee’s-wire System)。

  令人欣慰的是,在刚刚结束的成都正畸年会上举办的中国科协会员知识更新工程专场――PASS技术新进展及临床应用报告会上(图5),部分2013年刚刚学习了该技术的正畸医师竟然在不到两年的时间内就已能够拿出完成的漂亮病例。

  作者简介

  许天民,北京大学口腔医学院正畸科教授、主任医师、博士生导师;任中华口腔医学会正畸专业委员会第四届主任委员、北京口腔医学会正畸专业委员会副主任委员、中华口腔医学会副秘书长兼学术部部长、世界正畸联盟(WFO)理事、美国凯斯西储大学牙科学院客座教授;《中华口腔正畸学杂志》副主编、中国口腔正畸疗效评价标准推广网创始人;中国口腔正畸标准微信期刊(Chinaorthdontics)主编;《美国正畸学杂志》、《欧洲正畸学杂志》等编委;国际牙科学院(ICD)院士;美国Tweed国际正畸研究基金会荣誉学术会员、中国Tweed中心主任、国际牙科研究会(IADR)、美国正畸学会(AAO)、欧洲正畸学会(EOS)等会员;创立了中国具有完全自主知识产权的生理性支抗控制矫治技术。擅长口腔正畸临床技术及临床研究,主持了卫生部公益性行业基金“建立中国口腔正畸疗效评价标准的研究”、国家863计划、科技部国际合作项目、国家自然科学基金等一系列临床科研项目。

 
 
 
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