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颞下颌关节强直(ankylosis of the TMJ)

放大字体  缩小字体 发布日期:2016-10-29  浏览次数:98 分享到:
核心提示:概述  颞下颌关节强直(ankylosis of the TMJ)是指因关节及关节周围组织器质性病变造成开口困难或完全不能开口。根据病变部位
 概述

  颞下颌关节强直(ankylosis of the TMJ)是指因关节及关节周围组织器质性病变造成开口困难或完全不能开口。根据病变部位分为:关节内强直、关节外强直和混合性关节强直。关节内强直是指一侧或两侧关节内发生病变,造成关节内的骨性或纤维性粘连;关节外强直是指关节外上、下颌之间的皮肤、粘膜或深层组织粘连。又称为颌间挛缩;混合性关节强直是指关节内和关节外强直同时发生。

  病因和发病机制

  一、外伤关节结构、肌肉及邻近组织的创伤可引起出血和炎症,继尔发生的纤维和骨形成可造成永久性的运动受限。在出生时,创伤可以由产钳直接作用于关节区或产钳作用于下颌骨其他部分或臀产引起。随后发生的创伤同样可造成关节强直,经常是由于颏部遭受打击,间接形成关节创伤。关节外强直可由于下列因素引起:喙突创伤,颧骨凹陷性肌折,烧伤瘢痕,口腔癌烧灼治疗等。

  二、感染颞下颌关节原发性的感染如结核、淋病、猩红热、伤寒热、放线菌等很少见,感染多由临床区域扩散而来,如牙源性感染扩散引起,在这种情况下,关节外组织更容易受累。邻近组织的感染如中耳炎、乳突炎、颞骨骨髓炎、腮腺感染等,病原菌多为溶血性链球菌,脓液可直接扩散到关节。

  关节外感染包括大面积溃疡、放线菌病累及面部和颌骨、牛皮癣、大疱性表皮松解等皮肤病伴发面不皮肤瘢痕条索,少见的坏疽性口炎包括麻疹、猩红热等传染病并发的坏疽性口炎造成颌间软组织瘢痕挛缩。上下颌骨骨髓炎出现进行性骨化,继发颌间挛缩,导致下颌运动受限。

  三、其他关节内强直也可由于接受放射治疗造成。关节外强直由于头部肿瘤接受大剂量放射线照射,造成上下颌之间软组织广泛纤维化,导致颌间瘢痕挛缩。面颊部以及口内手术及植皮方法不当,也可影响下颌运动。

  病理改变

  一、关节内强直

    1、纤维性强直:首先在关节窝内、关节结节和髁突面的纤维软骨以及关节盘逐渐破坏,最后相互间完全被纤维结缔组织愈合。

  2、骨性强直:是纤维性强直进一步骨化所致,使关节结构甚至乙状切迹、下颌支与颧弓融合成一致密骨痂。

  二、关节外强直主要由于上、下颌间组织坏死脱落,大量结缔组织增生形成挛缩的瘢痕所致,有的瘢痕内还有不同程度的骨化。

  临床表现

  一、关节内强直多发生在儿童,由于髁突是下颌骨的生长发育中心,其病变影响下颌骨的发育,表现为面部不对称,患侧丰满,健侧平坦,颏部偏向患侧。下颌角前切迹明显凹陷。双侧关节强直特别是骨性强直,由于整个下颌发育障碍,造成下颌后缩,形成小颌畸形,严重者呈鸟嘴畸形,多伴睡眠呼吸暂停综合征。临床表现为患者入睡后大声打鼾,有入睡前的幻觉,入睡后肢体痉挛和窒息后憋醒,白天有嗜睡、疲乏,晨起由头痛、恶心、智力减退、记忆力减退和性格改变等。部分患者合并肥胖、高血压,严重发展为肺心病、心律紊乱甚至夜间猝死。发生于成人的关节内强直由于牙颌系统已基本发育成熟,所以无明显的面部畸形。

  二、关节外强直表现为不同程度的张口困难或完全不能张口。下颌侧向运动受限,根据颌间纤维瘢痕的范围及严重程度各不相同。有面部皮肤外伤和感染的患者,面部有明显瘢痕、缺损畸形。开放性骨折特别是位于牙槽突部的骨折可使牙排列紊乱。内口有瘢痕条索。因关节本身未受累,所以髁突有一定的活动度。发生在发育期以后的颌间挛缩主要表现为张口困难,而在发育前期的病例,可伴有面部发育畸形和牙合关系紊乱。

  实验室及其他检查

  X线检查

  1、关节内强直:纤维性强直的关节间隙模糊,正常的关节结构消失,髁突、关节结节及关节窝骨密质有不规则破坏。骨性强直可见关节间隙消失,髁突与关节窝、关节结节融合成致密团块呈骨球状。严重者髁突与关节窝、关节结节、下颌切迹、喙突、颧弓融合成骨球,下颌支与颧弓完全融合呈T形。

  2、关节外强直:可见关节间隙清楚,关节结构无明显破坏。存在骨性粘连的患者,在X线片上可见上、下颌间间隙变窄,有密度增高或骨性融合,喙突与上颌结节以及颧骨呈骨性融合或上颌结节与下颌支部位呈骨性融合。

  诊断

  如果没有髁突生长停滞或组织丢失,关节强直不会伴有面部非对称畸形。这时有诊断意义的特点包括:在单侧不完全强直时,张口时颏部中线偏向患侧,这是因为对侧髁突下降或前行滑动,而患侧髁突相对不动造成的;用双手指放入外耳道或耳屏前,令病人张闭口,可检查到患侧髁突的动度明显减低或丧失。X线通常有阳性发现,如关节结构不清,髁突及关节间隙位置被较大的不规则X线不透光区所占据。

  如果关节强直伴有生长停滞或组织缺失,则临床畸形明显。单侧病变时,在闭口位颏部中线偏向患侧;如病人能轻度张口,下颌偏向患侧的现象更为明显;患侧因升支短小而嚼肌显得比对侧丰满,角前切迹比对侧加深。双侧时显示颏部后缩明显,面下1/3短小,可检查到患侧髁突的动度明显减低或丧失。X显示的下颌骨畸形也很明显。髁突颈粗大,喙突增大增长,升支短小,增长的下颌角与加深的角前切迹形成明显对比。

  凭明显而典型的临床征象可作出初步诊断,但术前必须以X线确诊,以制定合理的治疗计划。

  治疗

  一、关节内强直

  1、纤维性强直:

  早期病变轻微,X线和关节造影显示有足够的关节间隙,可应用颞下颌关节内镜进行纤维粘连的剥离以及关节表面的刨削,以达到去除纤维粘连、增加开口度、防止骨性强直的目的。如无足够的关节间隙,而关节盘完整的纤维性强直可行髁突高位切除术,关节上下腔纤维粘连剥离术。,如关节盘破坏,需作髁突切除,并在关节间隙内植入插补物。

  2、骨性强直:

  需性关节成形术,保持截骨间隙或放置插补物。外伤性骨性关节强直手术中可找到残余的关节盘,进行关节盘复位加关节窝和髁突地修整。另外可行骨移植以及人工关节置换术。关节强直伴有颌骨畸形应行正颌手术、牵张成骨术、颏前徙术等,矫正面形和改善阻塞性睡眠呼吸暂停综合征得症状。术后加强开口训练。

  二、关节外强直手术治疗为主,手术切除上、下颌间,喙突与上颌结节、颧骨之间以及关节囊外的纤维瘢痕条索和骨性粘连。植皮或用皮瓣修复创面,术中使用开口器,使开口达到最大程度。手术后坚持开口训练。对伴有面部缺损畸形者,可与上述手术同期进行皮瓣修复,对面部畸形者可行正颌手术或植入骨组织以及生物代品。

  预后

  无论何种类型的颞下颌关节强直,术后的复发问题一直是为众所关注,而尚未能完全解决的问题。根据国内外资料来年,术后复发率幅度很大,约在10%~55%之间;关节内与关节外强直的复发率大致相仿;混合性强直的远期疗效更差一些。

 
 
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